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1、不孕不育讲座,郑瑞芹 桓台县妇幼保健院,桓台县首例人工授精双胞胎,10/5/2018,3,不孕症的定义,不孕症指婚后2年，夫妇同居，性生活正常而未受孕者。世界卫生组织1995编印的不育夫妇标准检查与诊断手册中将不孕症临床标准定为1年。据1989年资料统计，婚后初孕率，1年为87.7%，2年为94.6%。对晚婚的大龄夫妇，如果婚后1年不孕，也应按不孕及早诊治。因为妇女生育力最强时期在25岁左右，以后生育力逐渐下降，35岁以后其生育力迅速下降，45岁以后很少有再受孕者。,10/5/2018,4,按夫妇两方面的原因分类,分为男性不孕和女性不孕 男性不孕一种是男性真性无精子症使女方无法受孕；另一种是虽
2、可使女方受孕，但精子质量较差，使孕后的胚胎不能发育成正常胎儿而中途夭折，这种情况称男性不育症。,10/5/2018,5,按曾否受孕分类,分为原发不孕、继发不孕 原发不孕 为婚后从未受孕者。古人称谓“全不产”或“无子”。 继发不孕 曾有过妊娠，包括早产、流产、足月妊娠和其他异位妊娠，以后又有两年以上的正常性生活未能再受孕者，古人称谓“断绪”。,10/5/2018,6,按能否治愈分类,分为绝对性不孕和相对性不孕绝对性不孕 夫妇一方有先天性或后天性解剖生理缺陷而无法矫正不能受孕者。相对性不孕 夫妇一方因某种因素以致生育能力降低，或防碍 受孕而经过治疗后可能达到受孕者。,10/5/2018,7,受孕条
3、件,精液正常并含有正常精子； 卵巢排出正常卵子； 卵子和精子能够在输卵管内相遇并结合成为受精卵，受精卵顺利地被送入子宫腔； 子宫内膜已充分准备适合于受精卵着床。 上述任何一环节异常，都能防碍受孕,10/5/2018,8,第一部分,10/5/2018,9,不孕症的原因,按夫妇两方面的原因： 女方原因占50%-60% 男方原因占20%-25% 男女双方原因占20%-25%,10/5/2018,10,女性不孕症的原因,输卵管性不孕占40% 内分泌性不孕占40% 子宫性不孕占10% 免疫性不孕占10%,10/5/2018,11,输卵管性不孕,急慢性输卵管炎引起的输卵管阻塞 盆腔子宫内膜异位症引起的输卵
4、管粘连迂曲 输卵发育异常（细常、缺如、憩室等） 手术引起的输卵管异常（输卵管绝育术、宫外孕术后等）,10/5/2018,12,内分泌性不孕,卵巢性无排卵 垂体性无排卵 下丘脑性无排卵 全身性疾病，如过度肥胖等 黄体功能不足,10/5/2018,13,宫颈与子宫因素引起的不孕,宫颈因素宫颈解剖学异常 宫颈粘液功能异常 子宫性不孕的原因 子宫畸形 宫腔粘连 子宫内膜炎 子宫肌瘤 子宫内膜息肉,10/5/2018,14,免疫因素引起的不孕,抗精子抗体 抗卵透明带抗体 卵巢自身免疫性抗体,10/5/2018,15,男性不孕,精子数量少（正常精液中每毫升含精子大于2000万） 精子活动力弱（正常活动力应
5、50%） 精子活动率低（正常精子活动率应60%）,10/5/2018,16,第二部分,10/5/2018,17,不孕症的检查与诊断,1、宫腔镜的检查 2、宫腔镜下输卵管通液术 3、子宫输卵管造影术 4、生殖内分泌的测定 5、超检查 6、免疫因素测定,10/5/2018,18,1、宫腔镜检查,宫腔镜是一种内窥镜，是直接观察宫腔内结构和病变的一门技术。随着现代医学科学对疾病认识的不断深入，徒手的双合诊和诊刮术、子宫造影乃至B超已不能满足对子宫疾病，特别是宫腔内疾病诊断的需要。宫腔镜的发展和应用是临床妇产科领域的一个伟大进步。目前，宫腔镜已作为妇产科疾病诊断和治疗的有效工具，在临床上广泛应用。,10
6、/5/2018,19,我国关于宫腔镜的研究，起于 50年代末60年代初，但未成功。从1973年王廷瑞等，在沈阳开始宫腔镜的研制，XG3型纤维光学镜于1976年成功应用于临床，1984年在大连举办全国部分省市宫腔镜学习班，随后宫腔镜如雨后春笋，迅速在全国各地开展起来。,10/5/2018,20,我院于1999年开始适用宫腔镜，采用的是由沈阳生产的XG5型纤维光学宫腔镜。,10/5/2018,21,检查和手术的安排,除特殊情况外，一般以月经净后25天为宜。此时子宫内膜为增生早期，内膜菲薄（仅1-2mm厚），不易出血、黏液分泌少，宫腔内病变易于暴露，显像效果好。,10/5/2018,22,宫腔镜检查
7、的适应症,对疑有任何形式的宫腔内病变或需要对宫腔内病变作出诊断及治疗者，均为宫腔镜检查的适应症。如异常子宫出血、异常宫腔内声像学所见、不育症（不孕、习惯流产）、继发痛经、子宫肌瘤特别是粘膜下子宫肌瘤、宫腔粘连、宫内节育器嵌顿等。,10/5/2018,23,宫腔镜检查的禁忌症,1.急性或亚急性盆腔炎症。 2.体温超过37.5摄氏度,可推迟做。 3.近期有子宫穿孔史及宫壁手术(如剖宫产等)史。 4.患有严重内科疾患,不能耐受膨宫操作者。 5生殖道结核未经抗痨治疗者。 6血液病无后续治疗者。,10/5/2018,24,宫腔镜检查的方法,术前30分钟肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠1g，常规输液，建立通
8、道，患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上唇，探针探测宫腔深度及方向，用宫颈扩张棒扩张宫颈口至He-gar7号,选用5%葡萄糖液作为膨宫介质,宫腔压力控制在20Kpa,沿子宫方向缓慢置入宫腔镜，按先宫底、宫角及输卵管口，后宫体前、后、左、右壁的顺序检查，观察宫腔有无畸形，子宫内膜有无异常、有无充血及赘生物，宫腔内有无异物，退出宫腔镜时观察宫颈管。,10/5/2018,25,宫腔镜检查的意义,通过宫腔镜检查可发现病人宫腔内存在的问题，有资料显示，不孕患者中60%经宫腔镜检查会发现不同程度的宫腔异常，包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤（尤其是粘膜下子宫肌瘤）、宫腔粘连、子宫
9、畸形 、子宫内膜炎、子宫内异物、子宫角和输卵管间质部近段息肉或粘连。,10/5/2018,26,有人统计对有指征的的病人行宫腔镜检查，可使宫腔异常的检出率从传统方法的28.9%提高到70.0%。其中不少患者的宫腔异常应用其他方法检查时无法发现异常，而经宫腔镜检查得以诊断。,10/5/2018,33,2、宫腔镜下输卵管通液术,检查时间同上。 方法：宫腔镜下找到输卵管口，插入间质部导管，向导管内注入加有美蓝的甲硝唑液，若推药阻力小，宫腔内无蓝色液体返流，说明输卵管通畅；若推药阻力大，经反复推注后阻力逐渐变小，宫腔内无蓝色液体返流，说明以前输卵管不通，经反复加压后通畅；若推药阻力大，经反复推注阻力仍
10、大，宫腔内有大量蓝色液体返流，说明输卵管不通。,10/5/2018,38,3、子宫输卵管碘油造影（HSG）,指征：1、不孕症 可明确梗阻部位和手术可能性。2、性器官结核 临床上疑有结核病变，可 用造影术来诊断，但在结核活动期禁用。3、原因不明的习惯性流产 借此明确子宫 颈内口是否松弛，宫腔有无畸形、粘连。4、了解宫颈和子宫有无发育异常。,10/5/2018,39,时间应在月经干净后3-7天，术前必须作碘过敏实验，操作时用双腔子宫造影管插入宫腔，向气囊内注入2.5-3.0ml气体，轻轻牵拉子宫造影管，使造影管固定并堵住宫颈内口，抽吸碘油或泛影葡胺不可混有气泡，一般以10ml碘油或泛影葡胺让病人自
11、己缓缓注入，并同时拍片。若造影剂为泛影葡胺应在30分钟拍片，若造影剂为碘油应在24小时拍片，,HSG方法,10/5/2018,44,4、生殖内分泌的测定,对于长期月经不调或闭经的不孕妇女应测定以下激素：1、促黄体生成素（LH）：是垂体前叶分泌的一种糖蛋白激素。未孕妇女血清中含有微量LH，在排卵期形成一个峰值，然后下降。原发性卵巢病变、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、绝经期妇女，LH均见增高，而下丘脑垂体病变如席汉氏综合征，LH下降。,10/5/2018,45,2、促卵泡成熟激素（FSH）：FSH亦是一种糖蛋白激素，受下丘脑促性腺释放激素控制，由垂体前叶嗜碱性细胞分泌，其功能为促进卵泡的发育和性腺
12、组织的维持。在男性则维持精子的生成原发性闭经、卵巢功能早衰、睾丸精原细胞瘤和绝经期均有明显升高。多囊卵巢综合征轻度升高或正常。,10/5/2018,46,3、睾酮（T）：睾酮在男性由睾丸分泌，女性半数以上由肾皮质分泌。女性男性化肿瘤、多囊卵巢综合征均有不同程度的升高。4、雌二醇（E2）：由卵巢分泌，是维持正常月经周期和女性第二行征的重要激素。其分泌量反映了卵巢的功能，因此亦是诊断女性不孕症的重要项目。,10/5/2018,47,5、孕酮（P）：亦是卵巢分泌的维持正常月经周期的女性激素，在正常月经周期黄体期高，卵泡期无或极低。若黄体功能不全，其值在黄体期亦低于正常值。,10/5/2018,48,
13、6、催乳素（PRL）是腺垂体嗜酸性的催乳素细胞所合成和分泌的蛋白质激素，其作用主要是促进乳腺发育和乳汁分泌。妊娠期PRL分泌显著增高，此时虽能促乳腺发育，但不致溢乳，这是由于雌激素、孕激素水平甚高，PRL的泌乳作用被抑制；分娩后，雌激素水平下降，PRL的泌乳作用即显示；哺乳时，婴儿吸吮乳头引致PRL反射性分泌增加，泌乳作用更显著。闭经溢乳综合征妇女血PRL水平高。雌激素水平低，出现排卵障碍、闭经、不孕。,10/5/2018,49,5、B超检查,随着电子技术不断发展，B型灰阶超声显像的问世，为女性不孕症的诊断提供了一个既方便又无痛苦，且能重复检查的手段。目前，B超检查已成为不孕妇女的常规检查方法
14、。（一）检查前准备 患者于检查前23小时停止排尿，必要时饮水500800毫升，使膀胱中度充盈，推开肠管，形成“透声窗”，于是子宫附件显示完整、清楚。检查时患者取仰卧位，探头经耦合剂接触腹壁，必要时做清洁灌肠。以免粪便和气体影响卵巢显示。,10/5/2018,50,（二）检查范围与适应征 通过检查可了解不孕妇女的子宫和卵巢情况，判断其形态，大小，位置是否正常;能诊断子宫发育不全，如幼稚子宫，先天性无子宫和子宫畸形等，可检查子宫、卵巢有无肿瘤;是目前确诊多囊卵巢综合症一种重要手段;可辅助诊断子宫内膜异位症;能监测卵泡的成熟，确定排卵日。故目前已成为人工授精的重要监测手段，提高人工授精的成活率。,1
15、0/5/2018,51,6、免疫因素测定,包括抗精子抗体（s-Ab)、抗子宫内膜抗体（Em-Ab)、抗卵巢抗体、抗心磷脂抗体（AcA-Ab)、抗HCG抗体测定,10/5/2018,52,目前常规检查的对不孕影响最大的是抗精子抗体，占不孕患者的10%30%。精子作为一种独特抗原，与抗体免疫系统接触后可引起自身或同种免疫反应，产生抗精子抗体（As-Ab)。因此精子抗体所导致的免疫性不孕在临床上已受到广泛关注。,10/5/2018,53,AsAb的产生机制；在男性，当血睾屏障遇到破坏（如手术、外伤等），精子露出或巨噬细胞进入生殖道吞噬消化精子细胞，其携带的精子抗原激活免疫系统，就会产生AsAb。,1
16、0/5/2018,54,在女性生殖道粘膜破损的情况下性生活可使精子抗原通过女性生殖道破损的粘膜上皮屏障进入上皮下的淋巴细胞，产生AsAb.抗精子抗体可阻止精子穿过宫颈粘液，可阻止精子在生殖道内的运行，可阻止受精卵着床和前期胚胎的发育。,10/5/2018,55,第三部分,10/5/2018,56,不孕症的治疗,一、输卵管阻塞的治疗1、输卵管介入术 方法；宫腔镜下找到输卵管口，插入美国OOK公司生产的长度为40cm的5F弯头导管，然后将长60cm直径0.035in的白泥鳅导丝插入弯头导管内，当到达阻塞段时，可遇到阻力，轻轻给一点压力，轻柔的往返推进，使得导丝能通过阻塞出，感觉导丝通过阻塞部位后，撤出导丝，通过F导管向输卵管内注入加有亚甲蓝的甲硝唑液，镜下可见蓝色液体通过导管，宫腔内天蓝色液体返流（另一侧操作相同）。,无蓝色液体返流(另一侧,10/5/2018,57,输卵管阻塞的原因是：输卵管炎性病变引起输卵管粘膜功能破坏，局部充血、肿胀，管壁僵硬，影响精卵结合而至不孕。输卵管炎症病变多由病原微生物所至，如细菌性、结核性输卵管炎、盆腔炎。病原微生物属于中医“邪毒”的范畴。也有一部分是经期产后，余血未净，房室不慎，阻滞胞宫所致。,
