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1、从指南看起始联合代谢治疗缺血性心脏病的重要意义与额外获益,最新 2012 AHA/ACC 稳定性IHD诊治指南-,Fihn SD, et al. Circulation. 2012;126;e354-e471,缺血的进展性表现,短 心肌氧供需失衡的暴露时间 长,血管功能障碍,心内膜灌注下降,代谢改变,舒张功能障碍,心外膜灌注下降,局部室壁运动,整体收缩功能障碍,复极化/ECG改变,缺血瀑布,2013ESC稳定冠状动脉疾病(SCAD)指南,简化治疗流程，将抗心绞痛药物分为一线和二线用药 -指南将长效硝酸酯和曲美他嗪并列为二线用药（联合或替换受体阻滞剂或CCB），提高了曲美他嗪的治疗地位,内 容,
2、1,缺血性心脏病治疗的再思考,2,3,小 结,4,缺血心肌的代谢异常,起始联合代谢治疗-实现全面心脏康复,缺血性心脏病的治疗现状,中国心血管病报告2013概要. 中华循环杂志. 2014;29(7):487-491,2002-2011年城乡居民冠心病死亡率变化趋势,冠心病患者抗心肌缺血治疗方案,血运重建治疗 CABG PCI药物治疗 - 血液动力学药物（BB，CCB，Nitrates),- 代谢性抗心肌缺血药物（万爽力）,5125名稳定性心绞痛患者,血液动力学药物 对心绞痛控制不够理想,90%的患者存在劳力型心绞痛1 47%的患者存在自发型心绞痛 34%的患者存在情绪激动诱发的心绞痛,65%以
3、上的患者联用至少2种血流动力学药物,仍然,J Am Coll Cardiol. 1994;74:226231.,PCI后患者1/3仍存在心绞痛症状,COURAGE研究,PCI+最佳药物治疗,仅最佳药物治疗,34%,42%,治疗后1年心绞痛发作比例,治疗后1年心绞痛发作比例,N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛,Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16,9,PCI/CABG+最佳药物治疗后 10年死亡风险仍超
4、过30%,PCI+药物治疗,CABG+药物治疗,仅药物治疗,无事件生存率,10年总生存率 69%,10年总生存率 66%,10年总生存率 63%,P=0.93,N=200，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入PCI+最佳药物治疗、CABG+最佳药物治疗或仅最佳药物治疗组，随访10年。三组患者10年死亡风险均超过30%,随访时间(年),Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,10,CAB
5、G+最佳药物治疗后 超过30%的患者躯体活动受限,N=1829，多支冠脉病变患者，随机分入CABG组或PTCA组，5年后仍有30% 的患者活动受限,JAMA. 1997;277(9):715-721,JAMA. 1997;277(9):715-721,11,CABG+最佳药物治疗后 超过30%的患者无法回归正常工作,N=1829，多支冠脉病变患者，随机分入CABG组或PTCA组，随访5年。仍有30%的患者无法回归正常工作,JAMA. 1997;277(9):715-721,JAMA. 1997;277(9):715-721,12,即使经过“最佳”治疗，患者仍有许多问题无法解决,Boden WE
6、, et al. N Engl J Med. 2007;356;1503-16 Rezende PC, et al. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-12,JAMA. 1997;277(9):715-21 马俊等. 中国公共卫生. 2010;26(5):555-556 Thorson AI. Am J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):38-40,内 容,1,缺血性心脏病治疗的再思考,2,3,小 结,4,缺血心肌的代谢异常,起始联合代谢治疗-实现全面心脏康复,缺血性心脏病的治疗现状,缺血性心脏病治疗的再思考,解决了灌注不足的问题
7、，是不是还存在其他问题？,心肌缺血的深度认识,血液供给,血液需求,氧气需求,氧气供给,能量需求,能量供给,能量底物 （游离脂肪酸、葡萄糖）,心脏不仅仅是一个泵,心脏每天需要通过代谢获得 6公斤ATP，以维持正常功能,ATP,而是一个需要通过代谢获得能量的器官,做功 （每天跳动10万次，泵出10吨血）,内环境稳定,N Engl J Med,2007;356:1140-51,葡萄糖,游离脂肪酸,能量(ATP),丙酮酸,正常的心肌能量代谢,乳酸,缺血心肌的代谢改变,游离脂肪酸 有氧氧化加强,万爽力纠正心肌能量代谢异常,Cardiovasc Res. 2000;47:637-639.,抑制率20-40
8、%,线粒体,促进ATP合成 防止酸中毒和钙过载 增加细胞膜磷脂的合成,提高心脏收缩功能 直接保护心肌细胞,更全面治疗缺血性心脏病 暨双管齐下 改善灌注 + 纠正代谢异常,内 容,现代IHD治疗的新挑战：-更全面的康复管理,1,缺血性心脏病治疗的再思考,2,3,小 结,4,缺血心肌的代谢异常,起始联合代谢治疗-实现全面心脏康复,Opie LH 2012. Nitrates and Newer Antianginals.,Fundamental 27:942,*长链3-酮酰辅酶A硫解酶，简称3-KAT：线粒体内进行脂肪酸氧化的关键酶,万爽力选择性抑制3-KAT酶，使心肌脂肪酸代谢途径向葡萄糖代谢途
9、径转变，对其他血流动力学参数无影响,25,及早联合万爽力 再发心绞痛患者比例显著减少25%,N=700，在北京安贞医院就诊的老年合并糖尿病的冠心病患者，PCI 植入药物洗脱支架后随机接受曲美他嗪或安慰剂治疗，随访2 年。评估曲美他嗪抗心绞痛疗效。,Xu XH, Zhang WJ, Zhou YJ, et al. Clin Drug Investig. 2014;34:251-258,25%,26,及早联合万爽力，显著改善患者预后,全因死亡,累积生存率,心血管事件死亡,8.7%,11.3%,国际多中心研究回顾式队列研究，669例心衰患者，对照组使用常规心衰药物治疗，治疗组在对照组基础上添加曲美他
10、嗪,Fragasso G， et al International Journal of Cardiology 2013;163: 320325,万爽力在预防心绞痛发作 提高运动耐量方面具有独特优势,1.Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-8 2.Ladage D, et al. Cardiovasc Ther. 2013;31(2):76-83 3. Belardinelli R, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(5):533-40,运动耐量,肺通气功能,阻滞剂：负向作用2,
11、28,多项研究显示，万爽力直接优化心肌能量代谢 显著提高运动耐量1.1-1.5METs,Szwed H, et al. Presse Med. 2000;29(10):533-8 Dogan A, et al. Jpn Heart J. 2003;44(4):463-70 Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-8 Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):S17-S21 Manchanda SC, et al. Heart;1997;78:353-357,N=700，稳定性劳力型心绞痛患者，曲
12、美他嗪20mg tid，治疗 4周。患者运动耐量增加1.2METs N=49，冠脉扩张患者，曲美他嗪20mg tid治疗 4周，患者运动耐量增加1.5METs N=12，心力衰竭患者，曲美他嗪20mg tid治疗 90天，患者运动耐量提高1.3METs N=94，血运重建术后再发心绞痛患者，曲美他嗪20mg tid，治疗12周，患者运动耐量增加1.1METs N=64，稳定性心绞痛患者，曲美他嗪20mg tid，治疗4周，患者运动耐量增加1.4METs,29,提高运动耐量对IHD的治疗产生全面、有益的影响,1.Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;15 Suppl 1
13、:S17-21 2.Szwed H. Press Med. 2000;29(10):533-538 3.Feuerstadt P, et al. Clin Cardiol. 2007;30(5):234-8 4.Chii Jeng, et al. Quality of Life Research. 2004;13:925-932 5.Christensen SB, et al. J Heart Lung Transplant. 2012;31(1):106-7,30,起始联合万爽力，患者最远步行距离增加23%,Vitale C, et al. Pharmacol Res. 2001;63(4)
14、:278-83,N=100，外周动脉疾病跛行患者，随机接受安慰剂/曲美他嗪治疗 3个月，通过平板试验评估患者最远步行距离,P0.001,31,起始联合万爽力，社会功能评分显著增加39%,Marazzi G, et al. Adv Ther. 2009;26(4):455-461,39%,-2%,N=47，老年缺血性心肌病患者，随机分入安慰剂或曲美他嗪治疗组，治疗6个月，评估曲美他嗪治疗对患者左室功能和生活质量的影响,社会功能评估相关问题： 是否社交活动减少？ 与人合作时被排除在外？ 成了家里重点保护对象？ 是否像以前一样自信？,33,从指南看起始联合代谢治疗的重要意义 及获益,2012ACC/AHA SIHD指南提示代谢改变贯穿心肌缺血始终。 从心肌缺血的深度认识了解代谢治疗的重要意义 起始联合万爽力，改善症状的同时提高患者运动耐量实现全面心脏康复,谢谢聆听！,
