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1、全科医疗中的临床诊断与处理原则,第四军医大学西京医院综合诊疗科 李永奇,全科医疗中的临床诊断与处理,第一节 一般原则 一、概 述 未分化问题，与心理、家庭、社会因素相关 问题范围广泛，紧急、延缓、迁延终生 小问题，大问题，疑难问题，致命问题 以解决问题为目的、容忍不确定性、及时修改诊治 因人制宜、成本效益原则、防止过度诊治,美国新奥尔良的奥施纳诊所曾做过统计，发现500个连续求诊入院的肠胃病人中，因情绪不好而致病者占74%。美国耶鲁大学医学院门诊部统计，求诊病人中因情绪紧张而致病的占76%。,有位心理学家曾做了个有趣的实验：他把同一窝生下的两只健壮的羊羔安排在相同的条件下生活，唯一不同的是，一
2、只羊羔边拴了一只狼，而另一只羊羔却看不到那只狼。前者在可怕的威胁下，本能地处于极其恐惧的状态，不吃东西，逐渐瘦弱下去，不久就死了。而另一只羊羔由于没有狼的威胁，没有这种恐惧的心理状态，所以，一直生活得很好！,二、全科医疗中的临床诊断 以症状就诊为大多数 自限性疾病为主 心理社会因素所致 常常不需要病理病因诊断，对症处理。 症状病因诊断80%，排除严重疾病，初步处理 非语言线索 早期模糊体征 有价值的病史及体格检查,全科医疗中的三诊断三评估体系,躯体生理性诊断 心理性诊断 中医体质性诊断 健康与亚健康综合分级评估 疾病风险评估 重大医疗事件预警评估,1、躯体生理性诊断,1.细心倾听患者陈述病史及
3、症状不过早？打断 2.了解病程性质和症状特点 3.判断患者的症状是否危及生命或是紧急情况 4.鉴别诊断（1）某种疾病的几率（2）不可漏诊的严重疾病（3）多种表现易漏诊的疾病（4）是否有其他问题要讨论 5.找出可能性最大的诊断和排除其他诊断 6.诊断不清、需要证实或排除潜在严重疾病时化验 7.可行的诊断，初步治疗 8.订正诊断，再鉴别、评估,2、心理性诊断,1.BATHE格式问题 2.SCL-90问卷 3.初步评估 4.进一步问诊个人、家庭、社会问题进一步测评 5.进一步针对性心理测评 6.最后形成综合评估诊断 8.给出处理方案，动态观察与评估,常用心理体检量表简介,SCL-90:躯体症状、抑郁
4、、焦虑、偏执、强迫、恐惧、人际敏感、精神病性、敌对、寝食 SDS：抑郁专业量表 SAS：焦虑专业量表 EPQ：人格量表 16PF：人格量表 EQ：情绪量表 MMPI：人格量表,成人压力测评量表 社会适应能力量表 应对方式量表 偏执测评量表 人格成熟度量表 婚姻质量测评量表 家庭功能测评量表 MMPI量表,90项症状自评量表（SCL-90）,用途类型 心理健康评估、心理疾病筛查 功能本测验协助您从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、饮食睡眠等十个方面来了解自己的心理健康程度。 十个维度躯体化、强迫症状、人际关系敏感、忧郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性、寝食状态 特点检测最近一
5、个月内的心理健康状态，可反复施测。,因子2强迫症状(Obsessivecompulsiive)包括了3，9，10，28，38，45，46，5l，55，65共10项。它与临床上强迫表现的症状定义相同，主要指那些明知没有必要，但又无法摆脱的无意义的思想、冲动和行为。没有 很轻 中等 偏重 严重 3头痛时有不必要的想法或字句盘旋 口 口 口 口 口 9忘记性大 口 口 口 口 口 10担心自己的衣饰整齐及仪态的端庄 口 口 口 口 口 28感到难以完成任务 口 口 口 口 口 38做事必须做得很慢以保证做得正确 口 口 口 口 口 45做事必须反复检查 口 口 口 口 口 46难以作出决定 口 口
6、口 口 口 51脑子变空了 口 口 口 口 口 55不能集中注意力 口 口 口 口 口 65必须反复洗手、点数目或触摸某些东西 口 口 口 口 口,90项症状自评量表（SCL-90）,因子3人际关系敏感(Interpersonal sensitivity)包括6，2l，34，36，37，41，61，69，73共9项。它主要指被测者的某些不自在感与自卑感，特别是与其他人相比较时更加突出。自卑感、懊丧，以及在人事关系明显相处不好的人，往往是这一因子的高分者。与人际关系交流有关的自我敏感及反相期望，也是产生这方面症状的原因。因子4忧郁(Depression)包括5，14，15，20，22，26，29
7、，30，3l，32，54，59，71，79，89共15项。它反映的是与临床上忧郁症状群相联系的广泛的概念，忧郁苦闷的感情和心境是代表性症状。它还以对生活兴趣的减退，缺乏活动愿望、丧失活动能力等为特征，并包括失望，悲观以及与忧郁相联系的认知和躯体方面的感受，另外，还包括有关死亡的思想和自杀观念。,90项症状自评量表（SCL-90）,因子5焦虑(Anxiety)包括2，17，23，33，39，57，72，78，80，86共10项。它反映一些通常与临床上明显与焦虑症相联系的症状与体验。一般指那些烦躁、坐立不安、神经过敏、紧张以及由此产生的躯体征象，如震颤等。测定游离不定的焦虑及惊恐发作是本因子的主要
8、内容，还包括一项解体感受的项目。因子6敌对(Nostilty)包括11，24，63，67，74，81共6项。它主要以思维、感情及行为三方面来反映敌对的表现。其项目包括厌烦的感觉、摔物、争论直到不可控制的脾气暴发等各方面。,90项症状自评量表（SCL-90）,因子7恐怖(Phobic anxiety)包括13，25，47，50，70，75，82共7项。它与传统的恐怖状态和广场恐怖症所反映的内容基本一致，恐怖的对象包括出门旅行，空旷场地、人群或公共场所和交通工具。此外，还有反映社交恐怖的一些项目。因子8偏执(Paranoiiet ideation)包括8，18，43，68，76，83共6项。基于本
9、因子是围绕偏执性思维的基本特征而制订，主要指投射性思维、敌对、猜疑、关系观念、妄想、被动体验和夸大等。,90项症状自评量表（SCL-90）,因子9精神病性(Psychotism)包括7，16，35，62，77，84，85，87，88，89，90共l1项。它汇集了一些明显的、纯属精神病的项目，如幻听、思维播散、被控制感、思维被插入、精神分裂样症状等表现。因子10寝食状态有19，44，60，64，66共5个项目未归入任何因子，反映睡眠及饮食情况。,90项症状自评量表（SCL-90）,成人压力测评量表 社会适应能力量表 应对方式量表 偏执测评量表 人格成熟度量表 婚姻质量测评量表 家庭功能测评量表
10、MMPI量表,3、中医体质诊断,平和型体质（A）,气虚型体质（B）,阳虚型体质 （C）,阴虚型体质（D）,痰湿型体质（E）,湿热型体质（F）,血瘀型体质（G）,气郁型体质（H）,特禀型体质（I）,4、健康与亚健康综合分级评估,疾病风险评估模型,定性 模型,病种 模型,用灰色动态模型的GM（1，1）模型评估发病 趋势，如Framingham冠心病风险与多危险因素评估的 logistic多元回归法,定量 模型,5、疾病风险评估,哈佛癌症风险评估模型,RRI 1RRI 2RRI nRR=(P1RRC1）+（1- P1)1.0 (P2RRC2)+（1-P2)1.0(PnRRcn)+(1-Pn)1.0相
11、对风险、相对危险度、危险因素比例、危险因素赋值,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.,1: 年龄,Years Points20-34 -935-39 -440-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1170-74 1275-79 13,2: 总胆固醇,TC Points at Points at Points at Points at Points at (mg/
12、dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 6 4 2 1280 11 8 5 3 1,HDL-C (mg/dL) Points60 -150-59 040-49 140 2,3: HDL-C,Systolic BP Points Points (mm Hg) if Untreated if Treated 120 0 0120-129 0 1130-139 1 2140-159 1 2160 2 3,4: 收缩压,5
13、: 吸烟,Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker 0 0 0 0 0 Smoker 8 5 3 1 1,Age Total cholesterol HDL-cholesterol Systolic blood pressure Smoking status Point total,6: 计算总分,Point Total 10-Year Risk Point Total 10-Year Risk0 1% 11 8%0
14、1% 12 10%1 1% 13 12%2 1% 14 16%3 1% 15 20%4 1% 16 25%5 2% 17 30%6 2%7 3%8 4%9 5%10 6%,7: 冠心病风险, 2001, Professional Postgraduate Services,www.lipidhealth.org,冠心病风险评估模型,心脑血管疾病风险评估图,6、重大医疗事件预警评估,Musich, Burton, Edington. Disease Management and Health Outcomes 5: 153-166, 1999,提高康复率、减少并发症，改善生命质量,健康个体从健康
15、到疾病要经历一个完整的发生和发展过程，一般来说，是从处于低危险状态到高危险状态，再到发生早期改变，出现临床症状。进行有针对性的预防干预，有可能成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实现维护健康的目的。,躯体生理问题处理、治疗 临床问题处理 健康促进 亚健康干预 疾病风险控制 重大医疗事件预防 慢病管理,三、全科医疗中的临床处理,心理健康促进 心理问题干预 中医体质干预,解释 安慰 改变患者信念和行为 协商 开处方 物理治疗,手术 转诊 辅导 健康教育 社区服务 等待观望,1、躯体生理临床问题处理,开具药物处方遵守原则,开了解清楚的药物 症状严重后对症治疗 病因治疗优于对症治疗 用药越少越安全 选择毒性最小的 有效药物中最便宜的 告知治疗效果、预期结果、副作用等一切信息成人量,新症状药物副作用的关联 增加药物，审核现用药物 重新开长期使用的药物 查文献、咨询 批判评价新药 老人和儿童药物剂量调节与副作用2-6岁1/4成人量，7-12岁1/2成人量,12岁以上,
