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1、血小板的临床应用,大同市中心血站 孙建友,血小板的临床应用,一、概述 二、预防性血小板输注 三、治疗性血小板输注 四、常见疾病的血小板输注 五、疗效标准 六、血小板无效输注 七、血小板输注不良反应,一、概述,(一) 历史回顾 1. 1910年Duke首先尝试为一位出血病人输注新鲜全血提升血小板数以达止血目的; 2. 50年代开始有人从全血中分离出血小板,但治疗效果不理想; 3. 60年代初,全血轻离心制成富含血小板血浆,直接输给病人;,一、概述,(一) 历史回顾 4. 60年代末应用塑料联袋分离获得血小板制品,血小板输注逐渐增多; 5. 70年代血细胞分离机的问世,使血小板的制备变得简便易行,
2、用量不断上升; 6. 近年来,随着血细胞分离机的不断改进,血小板的制备完全自动化,质量有了保证,用量已占细胞成分的第二位。,一、概述,(二)存在问题 1. 临床应用指征缺乏具体标准,特别是预防性输注尚无公认的临界值; 2. 疗效判断尚无统一标准; 3. 有些血小板输注达不到预期效果,即无效输注尚无良好对策; 4. 血小板制品还没有简便易行的长期保存方法;,一、概述,(二)存在问题 5. 血小板消耗增加的机制和其他一些问题尚未明了; 6. 机采血小板推广应用不力,用量上升缓慢; 7. 对手工法与机采法制备的血小板“单位”的概念还模糊不清。,一、概述,(三)发展趋势 1. 机采单个供者血小板应用为
3、主; 2. 去除血小板中的白细胞; 3. 清除血小板表面抗原; 4. 紫外线照射灭活抗原以预防同种免疫; 5. 特制血小板制剂的应用; 6. 建立血小板分型供者库; 7. 血小板代用品的开发。,一、概述,(四)机器单采血小板的优点 1. 容易达到所规定的血小板治疗剂量; 2. 只需1个供者就够1个治疗剂量,甚至2个治疗剂量; 3. 白细胞混入少,降低了输血不良反应的发生率; 4. 红细胞混入少,只需ABO同型输注,不必作交叉配血试验; 5. 所需供者数少,减少了经血液传播疾病的危险性;,一、概述,(四)机器单采血小板的优点 6. 限制了不必要的外来(供者)抗原的接触范围,无效输注出现迟,发生率
4、低; 7. 选用适当的分离管道,血小板可保存5天,便于急诊时应用; 8. 提高了血小板输注的疗效(质量有保证,止血效果好); 9. 只需1个供者,便于开展血小板配型。,一、概述,(五)用量不断增加的原因 1. 临床医生已不再相信输新鲜血能提升血小板 * 血小板需要22振荡条件下保存,而全血是在4静置保存, 超过12小时血小板的功能大部分丧失; * 刚采出来的“热血”中血小板浓度低,达不到有效治疗剂量; * 血站采出的血液要经仔细检测,12小时之内的全血难以办到,也不安全; * 未经检测的“热血”更不安全。,一、概述,(五)用量不断增加的原因 2.血小板减少引起出血病人增多 * 大手术,特别是心
5、脏外科手术增多; * 器官移植,特别是造血干细胞移植广泛开展; * 恶性肿瘤病人增多,强烈化、放疗后容易引起血小板减少; * 严重创伤病人增多,大量输血可导致血小板稀释性减少。,一、概述,(五)用量不断增加的原因 3.血小板预防性输注增多 * AABB调查,超过70%的血小板为预防性输注,不足30%为治疗性输注。; * 预防性血小板输注可有效防止病人发生自发性出血,特别是颅内出血和内脏大出血。,二、预防性血小板输注,(一) 输注指征 1. 血小板减少病人出血的危险性:早在1962年就发现血小板计数愈低,出血的危险性愈大; 2. 血小板计数20X109/L时,出血的危险性显著增加; 3. 血小板
6、5X109时,易致颅内出血,甚至是血小板减少病人的首发表现; 4. 血小板减少伴血小板破坏或消耗增加的因素存在,发生出血的危险性更大。,二、预防性血小板输注,(二) 输注效果 1. 有人将血小板病人分为两组,分别进行预防性 输注和不输注,结果不输注组的出血频率远高于输注者; 2. 还有人对血小板25109/L的病人作预防性输注,并与未输注的病人对比,发现输注者出血机率显著降低; 3. 预防性血小板输注的临床价值已获公认。,二、预防性血小板输注,(三) 输注标准 1. 血小板数与出血之间的关系尚无公认的临值; 2. 血小板低到什么程度才需要预防性输注,迄今并无公认的标准; 3. AABB对医疗机
7、构调查显示: * 60%医疗机构以血小板计数20109/L为预防性输注的临界值;,二、预防性血小板输注,(四) 输注标准 4. 具体操作时应依病人的情况而定: * 长期慢性血小板低下者(如慢性再障),无出血表现无须预防性输注; * 有些情况,如急性白血病、全身抗凝治疗或正在化疗中、血小板计数较低,虽无出血表现,但必须输注。 * 若有血小板消耗或破坏增加的因素,输注标准适当放宽,病情稳定则标准从严。,二、预防性血小板输注,(四) 输注标准 5. 目前普遍认为: * 慢性疾病且病情较稳定,血小板20109/L,无明显出血不输; * 血小板20109/L,伴有发热或有潜在出血部位(如眼底出血)要输;
8、 * 血小板5109/L,要紧急输注(很容易发生颅内出血); * 作腹部手术(如剖腹产、阑尾切除等)或侵入性检查(如腰穿、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝活检,经皮肤的导管植入,肝穿刺等)应将血小板提升到50109 /L (骨髓穿刺例外); * 关键部位的手术(如脑、内眼、某些泌尿外科手术)应将血小板提升至100109/L。,二、预防性血小板输注,(五) 值得注意的问题 1. 经常预防性血小板输注很容易产生同种免疫,导致真正需要血小板输注挽救生命时无效; 2. 经常预防性血小板输注容易传播血源性疾病; 3. 费用高,某些病人难以承受; 4. 预防性血小板输注应权衡利弊,严格掌握输注指
9、征,不可滥用。,三、治疗性血小板输注,(一) 血小板生成减少所致的出血这是主要适应证,见于各种原因引起的骨髓抑制或衰竭。如白血病,再障,肿瘤病人化、放疗后,造血干细胞移植后等。,三、治疗性血小板输注,(二) 大量输血时稀释性血小板减少 1. 大量输红细胞或保存全血可导致血小板稀释性减少; 2. 血液稀释程度可依病人血容量被替换数来推测; * 输血量达1、2、3个自身血容量时,自体剩余血为37%、15%、和5%; * 输血量达到1.5个自身血容量时,易发生稀释性血小板减少所致出血(血容量计算方法为75ml/kg体重); * 凡血小板计数低于50109/L,伴有微血管出血症状者要输注血小板而不是全
10、血。,三、治疗性血小板输注,(三) 血小板功能异常所致的出血 1. 先天性:血小板无力症,贮存池病等,罕见; 2. 获得性:阿斯匹林和尿毒症引起的血小板功能异常比较多见。 * 阿斯匹林通过乙酰化环氧酶作用,阻止血小板聚集和收缩,抑制其功能; * 尿毒症引起血小板功能异常的机理尚未完全明了。有研究指出,尿毒症病人出血时间延长与红细胞压积降低有关,输注红细胞可减轻出血。腹透或血透最有效,血小板输注仅获暂时疗效。 * 某些增殖性血液病(如白血病、骨髓纤维化)可有血小板功能异常,针对原发病治疗有效。,三、治疗性血小板输注,(四) 脾肿大 1. 正常成人体内的血小板约1/3贮留于脾脏; 2. 单纯脾肿大
11、一般不需输注血小板,若进行外科手术或肝脏穿刺活检等,则需输注; 3. 脾肿大患者输注血小板后及时回收率下降15%20%,因此首次输注剂量应大; 4.随着输血次数的增多,可能出现输注无效。,三、治疗性血小板输注,(五) 感染和DIC 1. 严重感染患者,特别是革兰阴性细菌感染,血小板降低是常见的并发症; 2. DIC患者的出血通常不是单纯血小板低下,若是血小板低下引起,则在解决病因的前提下输注血小板。输后要经常测定血小板计数,以确保预期效果。,三、治疗性血小板输注,(六) 药物引起的免疫性血小板减少 * 某些药物通过免疫介导血小板破坏,导致血小板减少(这些药物包括万可霉素、嘧啶类、磺胺类、口服消
12、炎类药、肝素、金盐等); * 血小板输注效果不佳应考虑到药物抗体的作用; * 体外检测药物抗体非常困难; * 停用相关药物后再输注血小板,效果明显改善。 * 轻微患者一般停药414天,血小板计数可恢复正常。,四、常见疾病的血小板输注,(一) 再生障碍性贫血 1.慢性再障,有的患者虽然血小板计数低于20109/L,但无出血表现。 2.急性再障,有的患者血小板计数高于20109/L,却有出血表现。 3.凡有迅速发展的紫斑、严重的口腔或眼底出血,血小板计数低于10109/L,并伴有感染或发热时,应及时输注。,四、常见疾病的血小板输注,(二) 白血病 1.同再障一样,有时出血症状与血小板计数不呈现比例
13、关系。 2.出血治疗应先查明原因及部位,进行针对性治疗。 * 鼻粘膜出血,压迫止血及局部止血; * 阴道流血,肌注丙酸睾丸酮 3.急性早幼粒细胞白血病容易合并DIC而发生致命性出血。 4.急性白血病在化疗过程中,血小板计数低于20109/L以下伴有皮肤瘀点或瘀斑,虽无严重出血,但为了化疗能继续下去,也需预防性输注。 5.合并感染、脾脏肿大及DIC等情况,输注量要加大。,四、常见疾病的血小板输注,(三)新生儿免疫性血小板减少性紫癜 1.发病率约为1/5000。 2.有自限性,最长3、4周痊愈。 3.婴儿出生后如有皮肤紫癜和粘膜出血,可适当输注浓缩血小板。,四、常见疾病的血小板输注,(四) 原发性
14、血小板减少性紫癜应慎用 1. ITP病人体内有自身抗体,输入的血小板很快破坏; 2. 经常输注血小板容易产生同种免疫,导致真正需要输注血小板挽救生命时无效; 3. 下列两种临床情况可输注血小板: * 血小板低于20109/L,伴有危及生命的出血者; * 脾切除治疗的术前或术中有严重出血者,四、常见疾病的血小板输注,(五)血栓性血小板减少性紫癜(TTP)应忌用 1.TTP无特异性治疗方法。虽然血小板显著减少,但血小板输注后可促进血栓形成而加重病情,应避免应用。 2.除非危及生命,不得随意输注。 3.TTP应通过血浆输注、血浆置换、脾切除和药物等措施治疗。,四、常见疾病的血小板输注,(六)输血后紫
15、癜(PTP)应忌用 1.多发生于妊娠过妇女,一般于输血后510天发病。血小板显著减少,严重者血小板计数小于1109/L。多为自限性疾病,发病后510天恢复。 2.随机输注血小板无效。 3.治疗方法为类固醇药物加大剂量静注免疫球蛋白,也可以血浆置换。,五、疗效标准,(一) 预防性血小板输注实验室指标为主: 1. 输后实际血小板增高指数(CCI)(输后血小板数-输前血小板数)体表面积M2CCI= 输入的血小板总数2. 血小板回收率:(PPR)(输后血小板数-输前血小板数)血容量L PPR= 输入血小板数2/3,五、疗效标准,(二) 治疗性血小板输注疗效主要看止血效果,不必注重血小板是否提升。,六、
16、血小板无效输注,(一) 诊断标准 1. 在足够剂量的前提下,连续2次输注未达到合适的CCI或PPR值; 2. 目前对血小板无效输注的诊断标准有两种观点: * 输注后1小时, CCI7.5 ,PPR30%;输注后24小时,CCI5.0 ,PPR20%; * 输注后1小时, CCI10.0,PPR60%;输注后24小时,CCI5.0 ,PPR40%;,六、血小板无效输注,(二) 原因 1. 血小板质量、数量、保存袋类型、温度、保存期限、白细胞污染率等; 2. 非免疫因素:脾肿大、感染、发热、 DIC、ITP、药物作用等。,六、血小板无效输注,(二) 原因 3. 免疫因素 * HLA的同种免疫作用:血小板表面有HLA -类抗原,污染的白细胞也有HLA抗原,产生HLA抗体,导致输注无效; * 血小板表面有特异性抗原:这些抗原的分布有差异,就有可能产生特异抗体,导致输注无效; * 血小板表面ABO抗原:ABO不相合输注容易导致无效输注。 有人应用ABO血型相合与不相合的血小板13例,输注 7次后:不相合组中有9例(69%)出现无效输注;而相合组中仅1例(8%)出现无效输注。,