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1、北京大学第六医院 北京大学精神卫生学院 杨磊,心境障碍 Mood disorders,心境障碍（mood disorders） 又称情感障碍（affective disorders）； 以显著而持久的心境改变为基本临床特征，并伴有相应的思维和行为改变； 有躁狂和抑郁（mania / depression）两种基本表现形式，分别以心境的持续性高涨或低落为主要表现； 躁狂和抑郁可单独发生，也可交替或以混合形式出现；仅有抑郁症状者称抑郁障碍，既有抑郁症状又有躁狂发作者称双相障碍； 有复发倾向，但缓解期社会适应基本正常，预后相对较好。,概述：心境障碍的描述性定义*,病因不明。 遗传、生化（单胺）、神经
2、内分泌功能失调、神经可塑性、心理社会因素、人格、儿童期经历、躯体因素、精神活性物质的滥用和依赖、药物因素等都可作为重要的发病基础或诱发因素。,心境障碍的病因,对心境障碍发病机制的研究是精神药理学发展的重要基础，促进了新型抗抑郁药物的发明和应用。 单胺（和单胺受体）假说：中枢神经递质功能紊乱，特别是五羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）递质水平异常、以及5-HT/NE递质受体功能失调；新型抗抑郁药的主要作用位点就是这些中枢神经递质及受体。,心境障碍：发病机制,患病率：高患病率。 就医状况：低就诊率，多去综合医院就诊，综合医院低识别率和低治疗率。,抑郁障碍：临床表现*,抑郁发作：以心境低落为主
3、要核心症状。一般有以下症状群： 核心症状群： 三低症状： 心境低落 兴趣或愉快感丧失 精力下降,抑郁障碍：临床表现*,生物性症状群： 睡眠障碍、性欲下降、食欲下降、躯体症状、晨重晚轻、精神运动性迟滞。 其他伴随症状： 自我评价过低。 “三自”（自责自罪自杀）、 “三无”（无望无助无能）。 还可以出现明显的注意力困难（患者感到记忆力减退、脑子迟钝） 焦虑症状也常见 精神病性症状,抑郁障碍：临床表现*,核心症状 心境低落 兴趣和愉快感丧失 精力减低或过度疲劳,其他症状 思维或注意的能力降低 自我评价和自信降低 自罪观念和无价值感 精神运动性迟滞或激越 自伤、自杀观念或行为 睡眠障碍 食欲改变/伴体
4、重变化,抑郁障碍：诊断标准,抑郁发作的ICD-10诊断标准： 症状学标准：至少2条核心症状，加上至少2条其他症状（生物性症状或其他伴随症状） 病程标准：满足症状学标准的症状每天持续存在至少2周 严重程度标准：社会功能受损 排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质所致、精神分裂症。,抑郁障碍：诊断标准,抑郁障碍：诊断标准,抑郁发作的病情程度： 轻度（2条核心症状+2条其他症状）； 中度（2条核心症状+4条其他症状； 重度（3条核心症状+4条其他症状）。出现精神病性症状者属于重度抑郁发作。,治疗目标 治疗原则 治疗阶段 药物治疗,抑郁障碍的治疗,提高有效率和痊愈率 最大限度减少病残率和自杀率 提
5、高生存质量，恢复社会功能 预防复发 高复发性疾病，复发率50%,抑郁障碍：治疗目标,同样应遵循“单一、足量、足疗程、个体化用药”的基本原则。 单一治疗： 加药速度： 急性期治疗： 巩固治疗： 维持治疗：,抗抑郁剂：治疗原则*,抑郁障碍: 治疗阶段,无症状,有效,缓解,8-12 周,4-6 个月,6-12个月以上,有症状,综合征,复燃,康复,复发,维持期,巩固期,急性期,治疗阶段,X,X,X,MAOIs：单胺氧化酶抑制剂 TCAs：三环类抗抑郁药 SSRIs：五羟色胺再摄取抑制剂 SNRIs：5-HT/NE双重再摄取抑制剂 NDRIs：NE/DA双重再摄取抑制剂 NaSSAs：5-HT和特异NE
6、能抗抑郁剂,抑郁障碍：常用抗抑郁剂,（1）三环类抗抑郁剂（Tricyclic Antidepressant, TCAs） 主要是抑制去甲肾上腺素的再摄取（也可抑制5-羟色胺再摄取）。 该类药物在临床上使用时间较长，疗效肯定而且经济实用，但副作用较大。 （2）选择性五羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs） 选择性抑制 5-HT 再摄取，使突轴间隙 5-HT浓度升高，突触后 5-HT 受体下调。 该类药物称为新型抗抑郁剂，疗效和传统的三环类药物相当，副作用明显小于三环类。 （3）五羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（Sero
7、tonergic Noradrenergic Reuptake Inhibitors, SNRIs） 双重抑制五羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取来发挥抗抑郁作用。是最新型的抗抑郁药物。,抑郁障碍：常用抗抑郁剂,阿米替林：amitriptyline 丙咪嗪：imipramine 氯丙咪嗪：clomipramine 多虑平：doxepine 麦普替林：maprotiline,TCAS：代表药物,氟西汀（百优解）：fluoxetine 帕罗西汀（赛乐特）：paroxetine 舍曲林（左洛复）：sertraline 氟伏沙明（兰释）：fluvoxamine 西酞普兰（喜普妙）：citalopram 艾司
8、西酞普兰（来士普）：escitalopram,SSRIS：代表药物,主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的 有效率均在60-80之间；一年复发率在13-26之间 特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便,SSRIS：作用机制,SSRIs对TCAs无效的抑郁患者也可能有效，而且 心血管副作用小 耐受性好 停药率低 TCAs诱发转躁，对于双相抑郁SSRIs更适合 伴躯体症状、疼痛为主的，SSRIs不如去甲肾上腺素再摄取抑制剂,SSRIS：比较,适应症 各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁 TCAs无效或
9、不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者 焦虑症，强迫症，创伤后应激障碍 禁忌症 对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与MAOIs、色氨酸联用,SSRIS：适应症与禁忌症,代表药物：文拉法辛（venlafaxine） 治愈率高于SSRIs和TCAs 起效较快，在服用后2周内见效 有明显的抗抑郁及抗焦虑作用 有速释剂和缓释剂两种 适应证 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 禁忌证 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征,SNRIS：5-HT/NE双重再摄取抑制剂,米氮平（mirtazapine）：突触前2-受体激动剂与
10、去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂 增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高， 对突触后5-HT2和 5-HT3有阻滞作用,NASSAS：NE和特异5-HT能抗抑郁剂,（1）三环类药物 抗胆碱能不良反应比较突出（口干最为常见，尿潴留也可见到，男性中可见射精延迟）； 有心脏病史或过量服用可出现心律失常 镇静作用也比较常见，也可出现体重增加，这两种副作用均源于组胺能作用。,抗抑郁药物常见副反应*,（2）SSRIs（/SNRIs） 胃肠道反应最常见（源自对胃肠道中5HT3受体的作用，程度因人而异）； 也可出现一些中枢神经系统症状，如头痛、晕眩、紧张、失眠等；部
11、分患者会出现植物神经系统症状； 相当一部分患者会出现性功能障碍； 少数患者出现转躁； 极少数病人可能出现痉挛发作；,抗抑郁药物常见副反应*,停药综合征（也叫撤药反应）： 表现为激越症状并伴有躯体主诉。这些症状可逐渐消失，恢复使用SSRIs类药物也可消除，故应逐渐减药。SSRIs类药物不会出现依赖现象。 中枢五羟色胺综合征（中枢CSS）： 消化系统、植物神经系统、锥体外系统症状，以及肌张力增高、酸中毒、心衰、肾衰、心血管休克及死亡。,抗抑郁药物常见副反应*,电抽搐治疗（ECT，electric convulsive therapy）/ 改良电抽搐治疗（MECT，modified ECT） 严重自
12、杀倾向； 抑郁性木僵患者； 药物疗效不佳者。,抑郁障碍：电休克治疗,认知疗法 1960年代发展起来的治疗抑郁的方法； 其基本原理是抑郁病人对自我，周围世界和未来的负性认知，由于认知上存在偏差，无论对正、负事件都以消极态度看待。 治疗目的在于让病人认识到自己错误的推理模式，从而主动自觉纠正。 疗程1215周，疗效与药物比较无明显差异，如结合使用，疗效可能更好。,抑郁障碍：心理治疗,躁狂发作表现为典型 “三高”症状： 情感高涨 思维奔逸 活动增多 部分病例表现为易激惹，病情严重者可发生攻击或暴力行为。,躁狂发作：临床特征*,1、心境稳定剂（抗躁狂药）：对躁狂有治疗作用，对双相抑郁有治疗和预防作用。 （1）碳酸锂（carbonic lithium） （2）抗惊厥药物：代表药物有丙戊酸钠（sodium valproate），卡马西平（carbamazepine）； （3）抗精神病药物：一些新型抗精神病药物可以作为心境稳定剂使用。例如：奥氮平、利培酮、思瑞康等。,躁狂障碍：治疗,躁狂抑郁容易出天才， 但天才不一定有病 治疗或可能削弱天才， 但自杀身亡更可惜 狂暴情绪中 心智的恶疽， 对光和气难耐的渴求， 灼烧着心灵；,而令人憎恨的牢笼， 用它害人的阴影， 损毁了， 阳光之人， 跨越闪动的眼球， 通往大脑， 带着一种强烈的沉重和苦痛感。英国诗人乔治戈登拜伦（17881824）,
