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1、,前列腺癌的磁共振成像诊断,概述,前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺 由纤维、肌肉和腺体组织构成,前列腺、膀胱及精囊解剖,前列腺前列腺紧邻膀胱下缘，呈圆形或横置椭圆形均匀软组织密度影，边缘光整，径线随年龄而增大年轻人，前列腺平均上下径、横径和前后径分别为3.0cm、3.1cm和2.3cm老年人分别为5.0cm、4.8cm和4.3cm 精囊 精囊位于膀胱后方，前列腺后上缘，呈“八”字形软组织密度影，边缘常呈小分叶状两侧精囊前缘与膀胱后壁之间各有锐角形脂肪性低密度区，称为精囊角,前列腺位于膀胱颈的下方，尿生殖膈的上方，其形状与栗子相似。 前方为耻骨联合，两者之间有前列腺静脉丛和疏松结缔组织，两侧
2、为肛提肌，前列腺后面正中有纵行浅沟，称前列腺沟，与直肠壶腹部相对。 前列腺的血液供应主要通过支动脉。它们分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。其中，膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。 膀胱下动脉在进入前列腺前又分为支，即前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。前列腺外腺组的血供，主要由前列腺被膜动脉承担；尿道周围的腺体组织和前列腺深部组织，由尿道前列腺动脉供给 。,前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可向肝内转移。前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入髂外
3、淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。,前列腺的淋巴回流,前列腺的腺体结构,前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组织组成的，前列腺的正常大小宽度X长度X厚度为4cm3cmX2cm，质量为1620。 前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列腺囊 prostatic capsule，为一坚韧的纤维肌性组织，紧包于前列腺表面。外层称前列腺筋膜 prostatic fascia，为盆脏筋膜在前列腺囊周围增厚而成。,前列腺的前1/3部分包绕3cm长的尿道，形成尿道前列腺部，其后半部分有射精管从后斜穿过前列腺，并进入精囊。精囊是前列腺尿道后壁上的一个隆起
4、，其紧邻尿道外括约肌，是尿道检查和手术的重要标志。,前列腺液,前列腺液是前列腺的分泌物。前列腺液的分泌受雄性激素的控制，每日分泌量约为0。52毫升。它是精液的重要组成成分，是精液中精浆成分之一，约占射出精液量的1/101/3。在射精顺序中，前列腺液是精液的前导成分之一。前列腺液中蛋白质的含量很少，主要含有高浓度的锌离子、酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纤维蛋白酶、精胺、脂族多肽等。其中蛋白水解酶和纤维蛋白酶有促进精液液化的作用,前列腺组织结构,纤维肌肉基质区 1/3,腺体部分 2/3,外周带 70%,中央带 25%,移行带 5%-10%,尿道周围区1%,前列腺分区,前列腺的分带解剖,临床上还经常根据前
5、列腺中央沟的左右分为左侧叶及右叶，区分病变发生的不同部位。,前列腺MRI 扫描技术,平扫：常规T1WI T2WI STIR 磁共振波谱成像（MRS） 动态增强扫描 弥散加权成像（DWI）扫描前准备 保证检查时直肠内清洁 扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈,MRI检查禁忌证,体内有心脏起搏器者 体内金属异物，弹片，金属假体，动脉瘤银夹结扎术 危重病人 幽闭恐惧症患者,前列腺正常MRI表现,前列腺T1WI：均匀中等信号不能显示正常分区可区分前列腺实质与周围脂肪和静脉丛T2WI：前纤维肌肉基质呈低信号周围区呈高信号薄层低信号带代表解剖包膜移行区和中央区信号较周围区低,正常前列腺的MRI平扫表现,T1W
6、I：均匀中等信号结构 T2WI：各区带显示对比清晰 横轴位是观察前列腺最佳的位置,冠状位和矢状位T2WI：显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系,正常前列腺T1WI,神经血管束,静脉,正常前列腺T2WI,正常前列腺T2WI,正常精囊MRI表现,前列腺癌,70%起自前列腺的外周带 发病率： 美国 最常见的男性恶性肿瘤 老年男性发病率第一位 中国近年来发病率明显增高 中国人平均寿命明显提高 医疗水平的提高，发现率增高,前列腺癌的临床及病理,多发生于老年男性，发病率逐渐升高95%为腺癌。主要发生在前列腺的周围带（占70%），可侵犯相邻区，并可突破前列腺膜，进而侵犯周围脂肪、精囊和邻近结构，还可发生淋巴转
7、移和血行转移早期临床表现可类似前列腺增生，指肛检查可触及前列腺硬结，前列腺特异抗原（PSA）增高临床治疗方法的选择取决于分期，通常A、B期采取根治切除术，C、D期采取非手术治疗 早期病变局限多无症状 体检时发现血清PSA值升高 良性前列腺增生手术标本中发现 晚期可出现一些特异性症状 血尿 排尿困难、尿潴留 病理骨折、骨痛,前列腺癌的常用检查手段,直肠指诊 实验室检查 经直肠超声 TRUS CT 同位素骨扫描 MRI平扫 MR新技术,前列腺癌的诊断流程顺序,PSA筛查 肛诊 经直肠超声 如怀疑前列腺癌，可进一步行 经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检 盆腔MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查） 全
8、身骨扫描,前列腺癌病理分型,90%以上前列腺癌为腺癌 其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤,前列腺癌病理分级,Gleason Score (Gleason 评分)系统 前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构 级级分化良好，级分化差 Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区评分越高，恶性度越高，预后越差,前列腺癌的分期,前列腺癌的分期分级,A期 B期 C期 D期分期和分级决定治疗方案和病人的预后,前列腺癌临床分期,前列腺癌的治疗方法,观察 根治性切除：A+B期 非手术治疗：C+D期 内分泌治疗 放疗：体外及近距离 冷冻 激光 其它 前列腺癌的生物学特性决定了治疗的多样性,前列腺癌诊断的
9、核心问题,早期发现 分期 确定侵袭性,前列腺癌的MRI诊断,分期 平扫MR最重要的临床应用,前列腺癌病灶的MRI表现,MRI对发现前列腺癌和确定其大小、范围均有较高价值T1WI上前列腺癌与前列腺组织均为一致性较低信号，难以识别肿瘤T2WI上，前列腺癌典型表现为正常较高信号的周围带内出现低信号结节影，因此肿瘤与周围组织的信号有显著差异，易于发现早期肿瘤MRS：病变Cit峰值明显下降，（Cho+Cre）/Cit比值显著增高，均提示前列腺癌,A期 MR平扫没有发现具体病灶,电切前列腺右份时病理示Pca Gleason评分 2+3,B期 前列腺可见不规则低信号影 前列腺包膜完整,Gleason评分3+
10、3,C期 前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯,Gleason评分3+4,D期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移 和/或骨转移,中央腺体Pca的MRI平扫表现,Gleason评分5+4,与前列腺癌分期有关的表现,突破包膜 神经血管束侵犯 精囊侵犯 膀胱侵犯 直肠侵犯 淋巴结转移 骨转移 分期决定治疗,与前列腺癌分期有关的表现,突破包膜,肿瘤与包膜关系密切 包膜增厚、不规则、局限性突出 前列腺癌灶生长进入周围脂肪,与前列腺癌分期有关的表现,神经血管束侵犯,病灶突破包膜后发生 神经血管束的局限性不对称增粗 外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生 T1WI显示较好,右侧NVB受侵,正常NVB(神经血管束）,与前
11、列腺癌分期有关的表现,精囊侵犯,前列腺精囊角的消失 精囊腺局限性低信号、壁增厚 冠状和矢状位图像对显示精囊基底部的侵犯效果好,正常精囊腺T2WI M/26Y,精囊腺受侵处T2WI高信号消失,与前列腺癌分期有关的表现,膀胱侵犯,前列腺与膀胱壁连接紧密局部膀胱壁破坏，肿块形成,正常前列腺,前列腺癌侵犯膀胱,与前列腺癌分期有关的表现,直肠侵犯,直肠前方与前列腺之间有软组织肿块影发生机率较低直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯,与前列腺癌分期有关的表现,淋巴结转移,多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布一般最小径大于1到1.5cm的淋巴结可诊断淋巴结转移轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好DWI的应用,与
12、前列腺癌分期有关的表现,骨转移,特异性高T1WI 上在正常高信号的骨髓内出现 不规则边缘清晰的低信号对应压脂T2WI上病变呈异常高信号,T1WI,T2WI,A+B期的前列腺癌 可首选根治性前列腺切除术,C+D期的前列腺癌 只适合非手术治疗,前列腺癌鉴别诊断,前列腺炎 (Prostatitis ) 良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH ) 发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤,前列腺炎,50岁以下男性最常见 慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病 磁共振表现急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现无特征性慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列
13、腺癌鉴别困难,T2WI-外周带信号减低,穿刺活检病理结果为BPH 半年后复查血清PSA正常,M/64Y 体检发现血清PSA值略增高,良性前列腺增生,前列腺体积在40岁以后开始加速增长 50岁以上男性约有50%患BPH,T1WI前列腺体积增大，信号均的低信号，轮廓光整，两侧对称 T2WI前列腺各经线增大，外周带及前纤维肌肉基质变薄甚至消失T2WI像上。增大前列腺的外周带仍维持正常较高信号，并显示受压变薄，甚至消失；而中央带和移行带体积明显增大，当以腺体增生为主时，呈结节性不均一高信号，若基质增生明显，则表现以中等信号为主MRS检查：增生的移行带由于腺体增生Cit峰明显升高，Cho峰和Cre峰变化
14、不明显,良性前列腺增生MRI（图1）,良性前列腺增生MRI（图2）,良性前列腺增生MRI（图3）,良性前列腺增生MRI（图4）,良性前列腺增生MRI（图5）,T2WI,T1WI,良性前列腺增生MRI（图6）,T2WI,T2WI,良性前列腺增生MRI（图7）,前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌,良性前列腺增生MRI（图8）,前列腺肉瘤,临床上特点明显 发病率低，多发生在中青年或儿童 PSA水平一般不高 瘤体增大明显 早期转移,M/44Y 排尿困难伴尿痛20余天,梭形细胞肉瘤,前列腺转移瘤,M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年,MRI平扫检查的局限性,分期的准确性与诊断者的经验有关 56%-93%
15、 判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确 对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性差（55%） 对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断 诊断的假阳性率高 活检后出血 治疗后反应 前列腺炎,前列腺癌的1H-MRS诊断,无创地提供代谢信息,1H-MRS用于前列腺检查的优势,代谢改变的机制 Citrate（枸橼酸） 正常前列腺腺体组织上皮细胞具有合成与分泌大量citrate的能力 前列腺癌细胞功能异常及组织结构异常均导致citrate浓度降低 Choline（胆碱）+肌酐（creatine, Cre） 与细胞膜的合成与降解有关，其细胞内的浓度与细胞增殖和分化有关，而后者参与能量代谢周围带的Cit波峰最高，波峰（
16、Cho+Cre）/Cit的比值约为60%左右，且随年龄增长无明显改变中央腺体的Cit含量较低，但其波峰不应低于Cho。随年龄增长，Cit波峰由于腺体增生而增高 代谢改变与癌的发生和治疗反应有很强的相关性 恶性病变：(胆碱+肌酐) 高 枸椽酸 低良性病变：(胆碱+肌酐) 低 枸椽酸 高,1H-MRS在前列腺癌诊断中的应用,判断肿瘤的特性 肿瘤定位及范围 肿瘤的恶性程度 观察治疗后反应 治疗反应的时间曲线 治疗反应的机制提高诊断的特异性,1H-MRS检查技术,多体素1H质子3D全覆盖波谱成像（3D1H-MRSI） 精确的体积选择 有效的脂肪抑制,3D1H-MRS可得到代谢图,将代谢图与解剖图叠加可得到更直观的结果,正常前列腺的1H-MRS表现,前列腺癌的1H-MRS表现（图1）,前列腺癌MRS（图2）,前列腺癌MRS（图3）,前列腺癌,正常前列腺,正常与异常前列腺的MRS比较（图）,
