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1、,低血糖与酮症酸中毒的 急救配合,低血糖的急救配合,10/5/2018,主要内容,正常血糖的维持与血糖异常。 低血糖的概述 低血糖的症状 低血糖的原因 低血糖的常规护理与急救护理 低血糖的预防,正常血糖维持,血糖池 3.3-6.1-8.9 mmol/L,食物,肝 70g,组织利用 大脑 6g/h（100-150g)脂肪、肝脏、肌肉等,肾,10h后0%肝糖原,餐后0.5-1h-3h,24h,12h后100%糖异生,3-4h75%肝糖原,餐后3-4h10%糖异生,长期饥饿50%,10h后0%肝糖原,0.5-1h,3-4h75%肝糖原,血糖异常,血糖,血糖,成年人空腹血糖浓度低于2.8mmol/L称
2、为低血糖。但血糖低于更低的水平才会导致一些症状的出现，叫低血糖症。低血糖症是指：血糖低于一个特定水平，并导致一系列症状出现，诊断标准为：男50mg/dl（2.78mmol/L），女40mg/dl（2.5mmol/L）（饥饿72小时后正常男性，女性最低值），婴儿和儿童40mg/dl（2.22mmol/L）。当血糖浓度低于5060mg/dl时，出现低血糖早期症状（四肢发冷、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌等）；当血糖浓度低于45mg/dl时，出现低血糖晚期症状（除早期症状外还出现惊厥及昏迷等）。,低血糖的概述,低血糖的症状,强化胰岛素治疗方案及血糖控制要求过于严格较高的胰岛素用量，或长效降糖药剂量过大
3、合并自主神经病变或晚期糖尿病肾病胰腺切除后糖尿病多次反复低血糖后，低血糖的警觉性症状消失较长的糖尿病病程或高龄晚餐前用药量过大，睡眠中发生低血糖饮酒过量，尤其是空腹饮酒,发生低血糖的诱因,1.、作为每一个糖尿病患者外出时应随身两件宝物：一是食物，如糖果、饼干等，以备发生低血糖时急用，及时纠正低血糖，避免导致严重低血糖； 二是急救卡片，它提供了糖尿病急救有关的重要信息，使发生严重低血糖时能在最短时间得到诊断和治疗。,低血糖的常规护理,2、合理使用胰岛素和口服降糖药。药物使用过多是低血糖发生的主要原因。根据病情及时调整药物剂量，尤其是并发肾病、肝病、心脏病、肾功能不全者。掌握各种胰岛素的特点及正确
4、的注射技术。定期轮流更换注射部位，防止产生皮下硬结，影响胰岛素吸收。,低血糖的常规护理,绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。及时补糖将使症状完全缓解；而延误治疗则出现不可逆的脑损害。 静脉推注50%葡萄糖40-60ml是低血糖抢救最常用和有效的方法。若病情不严重，尚未造成严重脑功能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。 如果经过上述处理后症状尚不改善的，应立即通知医生，实施抢救。,低血糖的急救护理,低血糖的预防,1、健康教育 2、运动锻炼 3、血糖监测 4、控制饮食,酮症酸中毒的急救配合,1、定义,糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA) 体内胰岛素
5、严重缺乏而胰岛素的范调节激素增加，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的高血糖、高血酮和代谢性酸中毒的临床综合症。,2、病因,3、诱因,感染,胰岛素治疗中断或不适当减量,饮食不当（2013急诊科抢救糖尿病酮症酸中毒重症共18例，其中有7例在过年期间）,4,创伤、手术、妊娠和分娩、严重刺激等应激状态（2014.1.27一例妊娠合并DKA）,胰岛素缺乏 绝对或相对,蛋白质分解,氨基酸,氮丢失,脂肪分解,甘油,游离脂肪酸,葡萄糖摄取 糖原分解 肝葡萄糖生成,高血糖,糖异生,酮体生成,电解质丢失,脱水,酸中毒,酮血症,酮尿症,渗透性利尿,水分丢失,4、病理生理,5、诊断临床表现,病情加剧,病情发展,血浆pH降
6、低至7.2或更低，出现深而快的Kussmal呼吸，呼气中带有丙酮味（3例）。病人的神智状态改变，淡漠、嗜睡，乃至昏迷。,明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶凹陷，舌面干红，尿量减少，这时失水约为体重的5%。继续脱水如达到体重的10%以上，则血容量减少，心率增快，四肢厥冷，血压下降，呈休克状态。,部分少年儿童发病的1型糖尿病人，无糖尿病史，酮症酸中毒为首发症状。病人出现多尿、多饮，未能引起家长的注意：表现恶心、呕吐，精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克。,5、诊断临床表现,补充,5、诊断化验检查,血糖升高，一般均超过17mmol/L （300mg/dl）；若脱水严重
7、，肾功能减退，血糖可高达56mmol/L(1000mg/dl)。,1、血糖,酮症酸中毒病人，尿糖阳性，尿酮体强阳性。,2、尿酮,6、治疗,低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则是先快后慢、先盐后糖。补液量和补液速度应视临床情况而定。一般来说，开始的1-2h的液体量为1-2L等渗的盐水，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增加。胃管补液：心脏病和老年人静脉输液速度和量受限制，可给予插胃管补温生理盐水.当血糖降为250-300mg/dl（14-16.7mmol/L）时改为5%葡萄糖或5%糖盐水（同时应用胰岛素）补充水分。脱水纠正的效果根
8、据血压和尿量来判断。,6、治疗补液,6、治疗补液,Kitabchi：严重脱水并有休克，第一小时给NS1000ml,此后视脱水情况200-1000ml/h。 Carroll氏说：头4小时快速补液非常重要，若头4小时补液速度300ml/h,生存率26%，300-1000ml/h,生存率58%，大于1000ml/h生存率18%。 JOSLIN：前4小时输NS,之后适当输0.45%氯化钠。开始30min-1h输1L,第2h输1L，第3h输500ml-1L，第4h输500ml,第5h输500ml-1L，前5h共3-5L，第6-12h输250-500ml/h。老年患者、心衰、肾功能不全者酌情调整补液速度和
9、种类。,首次静推及随后每小时维持剂量 1、可以0.15U/ kg.h一次性静脉冲击，随后静脉输注胰岛素按0.1U/ kg.h 2、根据血糖值,6、治疗胰岛素治疗,采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法 开始剂量为 0.1U/kg.h 加入0.9%生理盐水中静脉滴注（或每小时给予胰岛素5-10U/或首次静推一个剂量胰岛素随后静脉维持小剂量），直到血糖降至14-16.7mmol/L。改为5%葡萄糖溶液并减少胰岛素输液量至0.050.1U/ kg.h。 每小时血糖下降3.95.6 mmol/L，可维持原滴注速度。,提示：静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的。一般来说血糖降至250-300
10、mg/dl需要4-5h ，而酮体的消失大约需要12-24h。,6、治疗纠正电解质紊乱,开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时血钾偏高的，治疗3-4h后开始补钾。 补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。 血钾低于3.5mmol/L补钾量要大，低于3.3mmol/L在使用胰岛素之前先补钾，补钾量3g加1L液体1h补完。血钾升到3.5mmol/L后再补胰岛素。,纠正低血钾,6、治疗关于碱性药物治疗,酸中毒的问题随着胰岛素和补液治
11、疗可自行纠正，不必给予碱性药物。除非是严重的酸中毒pH7.0或HCO3-5mmol/L，方可少量给予5%的碳酸氢钠。当pH值达到7.2即可停用碳酸氢钠。过多和过快的补碱可使血pH值迅速上升，使氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中解离出来，进一步加重组织的缺氧，甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿。,碱性药物治疗,6、治疗抗感染,消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。,6、治疗监测,严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化。每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量。每小时测定电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量。,Thank You !,
