一例脑梗死患者护理查房

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1、一例脑梗塞患者的护理查房,干二 袁菲 2016.05.22,内容,4,1,2,3,护理体检,专科知识,护理诊断及措施,病史汇报,Page 3,基本资料：9床 余锡旺 男 88岁转入诊断： 急性脑梗死肺部感染冠心病 急性左心衰高血压,病史汇报,患者因“急性脑梗死”于2016.05.17 15：05转入我科，平车入病房，嗜睡、烦燥不安交替发作，失语，无力咳嗽，喉间闻及痰鸣音，右侧肢体偏瘫，带入尿管、空肠营养管及右锁骨下深静脉置管。,病史汇报,现病史,病史汇报,5.18 患者神志转清，失语，时有烦躁，考虑颞叶梗塞有关，咳嗽反射差，痰液呈白色拉丝粘痰。,5.17 患者嗜睡，咳嗽，无力排痰，下病重，予以

2、心电监护、机械辅助排痰及吸痰Prn，记 24h出入量。有烦躁，约束带约束肢体。,5.19 患者再次烦躁明显，癫痫发作，给予奥卡西平鼻饲，且CT片考虑存在出血，停用阿 司匹林及丹红。大便多日未解，予以比沙可啶5mg Qd鼻饲。,5.20 烦躁较前减轻。痰深且稠，不易咳出，协助拍背排痰。患者大便已解少许。,5.21 复查相关指标示碱性磷酸酶及r-GT升高，给予胆舒胶囊利胆。,病史汇报,5.24 痰培养中示多重耐药菌感染，予以床边隔离。睡眠颠倒，夜间兴奋，停用奥卡西平，该奋乃静2mgQN。,5.22 患者情绪稳定，咳嗽咳痰症状较前减轻，医嘱予以停病重。,5.25 患者蛋白低，予以人血白蛋白10g静脉

3、滴注。,5.26 继以人血白蛋白静脉滴注。,5.27 大便多日未解，予以比沙可啶5mg鼻饲QD。. 。,高血压,病史汇报,既往史,护理体检,查体： T：37.0 P ：80次/分 R：22次/分BP：128/67mmHgMorse ： 90分Braden: 12分ADL: 0分,静脉用药： 抗感染 ：头孢他啶 阿奇霉素 营养心肌：磷酸肌酸钠 营养神经：神经节苷脂 保肝 ：谷胱甘肽 化痰： 氨溴索皮下注射： 改善凝血功能:低分子肝素钙,治疗原则,口服用药： 改善脑功能：丁苯酞软胶囊 脱水利尿 ：呋塞米 螺内酯 利胆 ：胆舒胶囊 改善肠道菌群：复合乳酸菌 通便：比沙可啶雾化： 止咳化痰平喘：糜蛋白

4、酶 沙丁胺醇 氨溴索,治疗原则,实验室检查,实验室检查,,清理呼吸道无效,护理诊断,躯体移动障碍,语言沟通障碍,营养失调,有皮肤完整性受损的危险,有受伤的危险,吞咽障碍,自理能力缺陷,排便异常,,睡眠形态紊乱,护理诊断,有失用综合症的危险,焦虑,潜在并发症,知识缺乏,躯体移动障碍：与偏瘫有关 目标：能够移动患侧肢体，在家属帮助下能够抬离床面。,1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,护,措,2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导患者进行患肢被动功能锻炼。幅度由小到大，循序渐进。,3）按摩患侧肢体，帮病人经常用温水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。 。,施,理,4）必要时遵医嘱使用抗凝溶栓药物，

5、观察药物效果及副作用。,评价:患者右侧肢体肌力暂无改善。,清理呼吸道无效：与痰液粘稠、不易咳出有关,护,措,3）环境：持保持合适的室温（18-20 ）和湿度（50%-60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能，适当饮水以保证呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。,施,理,评价:患者咳痰较前有力，偶能将痰液自行咳出。,目标:患者能进行有效的咳嗽咳痰。,1）病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的色、量、性质，以及咳痰是否顺畅。,2）用药护理：使用镇咳祛痰药物，观察药物的疗效及不良反应，根据微生物检查结果合理使用抗生素。,4）协助患者拍背，指导患者有效排痰的方法，遵医嘱予以雾化吸入及振

6、动排痰，必要时予以机械吸痰，正确留取痰标本送检。,营养失调：低于机体需要量,护,措,施,理,评价:患者摄入能满足机体需要量。,目标:保持良好的营养状态。,2）给予百普力1000ml空肠营养管持续泵入，加强营养。,4）定期监测营养指标。,3）保证每日的输液量。,1）给予清淡、高蛋白、高维生素、低盐低脂鼻饲流质，鼻饲时抬高床头。,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,1）做好晨晚间护理，保持床单位干燥整洁，勤剪指甲，保持皮肤清洁干燥。,护,措,施,理,评价:患者全身皮肤完整。,目标:患者住院期间保持全身皮肤完整。,4）协助温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，肛周皮肤发红处皮肤可予以氧化锌粉外涂。,3）

7、加强营养，增加机体抵抗力。,1）,2）建立翻身卡，协助q2h翻身拍背，做好皮肤护理，给予气垫治疗。,语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关,护,措,3)指导家属监督及鼓励病人多进行言语功能训练，如发音训练（由字到词）、复述训练和命名训练。,施,理,评价:患者能靠手势、简单发音表达自身需要。,目标:患者能积极配合进行语言功能锻炼，可简单表达自身需要,2）对待病人要耐心、细心、关爱病人，鼓励病人缓慢、清楚地表达自己的需要，可借助手势、眼神等。,。1）营造轻松、充满亲情氛围的语言交流环境，与病人多沟通。,吞咽障碍：与脑细胞损伤所致假性球麻痹有关,护,措,3）鼻饲饮食时抬高床头，防止窒息。,施,理,评价

8、:患者吞咽障碍仍存在，但可少量饮水。,目标:患者吞咽功能恢复，能够正常饮食。,1）评估患者吞咽障碍的程度。,2）遵医嘱予以空肠营养管鼻饲肠内营养乳，保证机体需要量。,4）待病情好转时，可少量试饮水， 观察进食不同稠度食物的吞咽情况，逐步过渡到正常饮食。,有受伤的的危险：与高龄、肢体功能障碍有关,护,措,3）定期修剪指甲，防止意外抓伤，加强安全管理。,施,理,评价:患者未发生受伤等不良事件。,目标:患者不发生跌倒/坠床及管道滑脱等不良事件。,1）加强对病人的看护，卧床期间拉好加床栏。,2）做好心理护理，保持病人情绪稳定，必要时约束带约束肢体。,4）妥善固定各类管道，以防翻身时意外拔管。,自理能力

9、缺陷：与肢体功能障碍不能自主活动有关,护,措,施,理,评价:患者自理能力未有提高，日常生活需要完全依赖护士及家属完成。,目标:患者自理能力提高，能够在协助下完成简单的日常生活。,1）将病人的使用的用物放在易拿取的的地方，以方便病人随时取用。,2）协助做好洗漱、进食，个人卫生等生活护理。,3）做好口腔护理、皮肤护理，及时更换床单，保持床单位清洁。,4）便后做好会阴护理及肛周护理。,排便异常：与长期卧床、肠蠕动减慢及排尿困难有关,1）保证充足水份的摄入，协助患者进行腹部环形按摩，促进肠蠕动。,护,措,施,理,评价:患者大便已解，暂未发生尿路感染。,目标:患者大便保持通畅，不发生尿路感染。,3）加强

10、皮肤护理，做好会阴护理及肛周护理，保持皮肤清洁干燥，指导穿宽松的棉衣裤，促进患者舒适。,。,2）定时将便盆置于患者臀下，帮助患者养成养好的排便习惯，遵医嘱使用缓泻剂，观察药物的疗效。,3）每日消毒尿道口，定期留取尿标本。待 病情好转时定时夹闭尿管，训练膀胱功能。,睡眠形态紊乱：与疾病造成机体不适有关,1）了解引起睡眠障碍因素，指导病人取舒适体位，创造有利于睡眠和休息的环境，保持夜间病房环境安静。,护,措,施,理,评价:患者睡眠较差，仍旧日夜颠倒。,目标:患者睡眠质量提高。,3）适当减少患者白天睡眠时间。,2）有计划地进行护理操作，保证病人充足的休息，减少不必要的干扰。,4）必要时遵医嘱给予镇静

11、催眠药，并观察疗效。,有失用综合症的危险：与偏瘫所致长期卧床有关,护,措,施,理,评价:患者未发生足下垂、关节僵硬、肢体挛缩畸形等。,目标:患者不发生足下垂、关节僵硬、肢体挛缩畸形等。,1）向病人家属解释发生失用综合征的危险因素及防治措施，帮助并指导病人肢体进行被动运动。,2）向病人家属说明功能锻炼的重要性，使病人及家属树立信心，积极参与功能锻炼。,4）预防并发症：深静脉血栓形成、失用性骨质疏松。,3）指导和协助床上运动，如手指交叉等。,焦虑：与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关,1）评估患者情绪，保持病房环境安静，关心、尊重病人，主动与病人交流，最大限度的使病人舒适。,护,措,施,理,

12、评价:患者焦虑情绪有所缓解。,目标:患者焦虑情绪减轻或消失。,2）与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法，鼓励其倾诉，指导克服焦躁情绪，适应病人角色转变。,3）寻求家庭支持，给予感情慰籍。,4）鼓励病人树立信心，积极配合治疗，提高生活质量。,知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,1）,护,措,施,理,评价:患者疾病知识缺乏，但能积极配合治疗。,目标:患者能掌握一定的疾病相关知识，积极配合治疗。,讲解疾病诱因、临床表现及预后的结果。,3）告知家属治疗方案及用药的必要性，遵医嘱按时给药。,2）以多种形式向患者讲解疾病相关知识，主动向患者及家属讲解治疗期间注意事项，使其主动积极配合治疗。,4）指导患者

13、保持大便通畅，勿用力排便。保持情绪稳定，避免情绪激动及烦躁不安。,潜在并发症：再发脑梗、脑出血、呼衰、肾衰、感染加重、消化性溃疡等,护,措,施,理,评价:患者暂未发生潜在并发症。,目标:患者住院期间不发生潜在并发症或发生时能及时处理。,1）密切观察生命体征及神志瞳孔变化并正确记录，注意有无并发症的发生 。,3）根据医嘱予利尿剂的使用，并观察药物的疗效和副作用。保持血压平稳，保证脑灌注，防止血压过低再次诱发脑梗。,2）创造安静的环境，将病人安置舒适体位，指导患者保持情绪稳定。,4）定时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，防止坠积性肺炎。定期复查相关指标，以防感染加重。,疾病相关知识,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙

14、性梗死,脑梗死， 又称缺血性脑卒中， 是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化,概 念,脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语。,一 脑血栓形成,最常见的病因：动脉粥样硬化,起病方式 多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或12日达高峰,临床特点,大多数病人神志清楚，头痛、呕吐者较少见,中枢性偏瘫、面瘫及对侧肢体感觉减退,大面积脑梗死时，病情较重，常伴有意识障碍和颅内压增高的症状,椎基底动脉系统血栓形成，则出现眩晕

15、、恶心、呕吐、复视、交叉性运动及感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳,临床表现,脑栓塞是由各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。常见病因：心源性（风湿性心脏病二尖瓣狭 窄并发心房颤动）,二 脑栓塞,无明显诱因（少数患者起病时可伴有一过性意识障碍），起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，多属完全性卒中,风湿性心脏病引起者中青年为多，冠心病及大 动脉病变引起者以中老年居多,常见临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身 感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复,严重者可突起昏迷、全身抽搐、可因脑血肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡,临床表现,实验室检查,常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查。 CT检查：24h后梗死区低密度灶 MRI 脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高,防治脑 水肿,调整血压,治疗原则,治疗要点,急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。 改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。 恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。,