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1、胃食管反流病,南方医科大学南方医院消化科 李明松,一、胃食管反流病(gastric-esophagitis reflux diseas ，GERD)胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。包括反流性食管炎（RE）及反流性胃炎（RG）。,Hamperl（1934）和 Winkelstein（1935）首次描述RE的病因和临床表现。 （1） 胃食管反流症状发病率：西方国家人群为1545%, 国内北京上海地区8.97%, 西安地区16.89%。,二、发病率:,（2） RE内镜检出率：国外9%22%，北京协和医院为5.8%， 第二军医大学附属长海医
2、院为1.8%， 首都医科大学宣武医院1.5%。 由此可见，我国发病率较低，欧美国家发病率高。,（3）发病年龄和性别：4060岁为高发年龄，随年龄增加发病率增加。男女发病无差异；反流性食管炎：男性多于女性（23：1）,三、病因和发病机制：,主要发病机制：抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。, 食管抗反流防御机制减弱抗反流防御机制包括：抗反流屏障、食管对反流物的清除和粘膜对反流攻击作用的抵抗力。,（1）抗反流屏障：指食管和胃交界的正常解剖结构。包括：食管下 括约肌（LES），胃斜行肌纤维，膈肌脚，膈食管韧 带，食管胃黏膜连接部的皱襞，食管和胃之间的夹角 （His角）和胃泡，腹部食管
3、的存在等。 上述结构和功能上的缺陷可造成胃食管反流。,LES在抗反流作用上最为重要，位于贲门口 约3-4cm的下端食管，形成生理性的高压带,正 常人静息时LES 压为1030mmHg,防止胃食管 反流。,下列因素可影响LES压：贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩胆囊素、 胰升糖素、血管活性肠肽等），食物（高脂肪、 巧克力等），药物（钙离子拮抗剂、地西泮）等。 腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等） 以及胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。,增加LESP的因素,胃肠激素：胃泌素、胃动素、P物质等 神经因素：肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂 食物：蛋白餐 其他：组胺、抗酸剂、促动
4、力药、PGF2、咖啡、增加腹压,降低LESP的因素,胃肠激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、 GIP、VIP、孕酮 神经因素：肾上腺素能兴奋剂、 肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物 食物：饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒 其他：抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴 比妥盐、安定、钙通道阻断剂,一过性LES松弛（TLESR）： 指非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间，而且LES压的下降速率更快， LES 的最低压更低。 TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。,His角学说,食管与胃底间夹角称 Hi
5、s 角。在正常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之 His 瓣 胃内压增高时， His 瓣贴向食管壁，阻止胃内容物返向食管，而届时食团依然能进入胃囊,双括约肌学说,在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即新近提出的双括约肌学说,(2) 反流物的清除功能： 食物重力作用； 食管运动（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩），唾液中和。,自发性蠕动：吞咽动作诱发。 继发性蠕动：反流物反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动。 食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管反流病 食管裂孔疝引起胃食管反流
6、病使食管对酸的清除降低。,（3）食管粘膜组织抵抗力。（胃食管反流病中仅有 48%79%的患者发生食管炎症） 食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层和表 面、复层鳞状上皮、粘膜下血液供应等结构。长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏障作用下 降。食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。,（二）反流物对食管粘膜攻击作用： 主要攻击因子（反流液）：胃酸、胃蛋白酶、胆汁（非结合胆盐）和胰液（胰酶）。 胃酸、胃蛋白酶损害食道粘膜最强最强。,反流物对食管粘膜攻击作用： 反流物刺激食管粘膜受损程度与反流物的质、量及与粘膜的接触时间、部位有关。,(三) 胃排空功能影响LES压。胃食管反流餐后发生最多。反流频
7、率与为内容物的含量、成分及胃排空情况有关。,四、病理,胃食管反流病患者，内镜下表现： 病变主要位于食管下段，范围约10cm左右，可为 水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。,病理组织学改变1.复层鳞状上皮细胞层增生；2.粘膜固有层乳头向上腔面延长；3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；4.糜烂和溃疡；5.胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。,Barrett食管： 指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。 组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。 内镜下:正常食管粘膜颜色（均匀粉红带灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形状为环形、舌形、岛形。,Barre
8、tt食管发生溃疡称为Barrett溃疡。 Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，发生率高于正常人3050倍。,胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一。胸骨后灼热感与疼痛最常见,可并发食管消化性 溃疡或狭窄为临床上主要表现。,五、临床表现：,（一）反流症状：反酸、反食、反胃、嗳气等，餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时出现。反酸、烧心是胃食管反流病最常见的症状。反酸时反流物多呈酸性，称反酸，常伴有烧心。反食指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。,（二）反流物刺激食管引起的症状：烧心、胸痛、吞咽困难等。 烧心指胸骨后或剑突下烧灼感和不适，常从胸骨下段向上伸延，在餐后1小时出现，特别进食辛辣食
9、物后、饱食后、躯体前屈、卧位或用力屏气腹压增高时加重。,胸痛：反流物刺激食管痉挛导致， 发生在胸骨后或剑突下。严重者出现 剧烈刺痛，类似心绞痛。,吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱导致，症状 呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少数可由于食管狭窄引起，症状呈持续性进 行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者，出现吞咽 疼痛。,（三） 食管以外症状：包括咽喉炎、声嘶、咳嗽、哮喘等。部分患者以咳嗽或哮喘首发或为主要表现， 哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘 的特点。出现吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤 维化。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。,（四）其它 一部分患者可出现咽部不适，异物感、棉团感、或
10、堵塞感，但无真正吞咽困难，称癔球症，可能与反酸引起食管上段扩约肌压力增高有关。,伴发的其他消化系统疾病,1 食道裂孔疝：4050% 2 溃疡病,（五）并发症1 食管狭窄：常见于食管远端，长度24cm 。 炎症反复发作致使纤维组织增生，导致瘢痕狭窄，是严重食管炎的表现。临床表现：下咽障碍、进餐费劲、进餐时间增长、食物嵌顿以及恶心、呕吐等，严重者体重下降。,2 出血与穿孔：食管黏膜炎症、糜烂、溃疡可导致上消化道 出血，患者呕血和/或黑便以及不同程度缺铁性 贫血。 一般少量出血，当食道溃疡时可有大出血， 偶可有食道穿孔 。3 Barrett食管： 指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现特殊的柱状上皮替
11、代鳞状上皮。,七、实验室和其他检查,（一） X线造影 对诊断反流性食管炎敏感性差，不能接受或不能耐受胃镜检查者适用，目的为排除食管癌等其他食管疾病 。 食道裂孔疝、短食管、粘膜皱襞增粗、狭窄、溃疡、糜烂、蠕动减弱、钡剂排空减慢、头低位胃内钡剂向食管反流。,实验室和其他检查,（二） 内镜诊断,实验室和其他检查,反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行) (1999烟台) 0级 正常(可有组织学改变) 1级 点状或条状发红，糜烂，无融合现象 2级 条状发红，糜烂，并有融合，但非全周性 3级 病变广泛，发红，糜烂融合呈全周性，或溃疡 必须注明：各病变部位(食管上、中、下段)和长度；狭窄部位、直径和程度
12、；Barrett食管改变部位；有无食管裂孔疝.,实验室和其他检查,反流性食管炎的洛杉矶分级法： 正常：食管粘膜没有破损。 A级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径 小于 5mm; B级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径大于5mm ，但没有融合性病变； C级：粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径； D级：粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。,GERD及RE的临床分级,以食管的内镜表现为判断级别的依据。 内镜下食管黏膜病变分级0级为正常，积分0分I级为轻度RE，积分1分II级为中度RE，积分2分III级为重度RE；积分3分,(三) 食管测压： 用长125cm的聚乙烯三腔管充水管测LES压力.
13、正常人LES压力1.33.9kPa(1030mmHg), 若LES压力0.78kPa(6mmHg)提示本病存在。,可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上段扩约肌压力等,（四）pH测定和24h持续监测,将pH电极置于LES上缘之上5cm处，正 常情况下该处酸度为pH6左右，如降至 pH4或以下则认为有返流 应用携带式微电脑，记录受试者整个24 小时的动态pH变化，了解站位和卧位时 的变化、总的返流时间所占百分比、返 流次数、返流大于五分钟的次数、最长 返流时间等，此方法比较符合生理情况,生理性反流：24小时反流50次，食管内pH 4.0的总时间1小时。病理性反流：
14、24小时反流50次，食管内pH4.0的总时间1小时。,24小时食管pH监测：,记录内容：,1 24小时pH4.0的次数； 2 pH4.0占总时间的百分率； 3 pH4.0超过5分钟的次数； 4 最长酸暴露时间。观察指标有：反流次数50次，pH4.0占总时间的百 分比4.2%，长于5分钟的反酸次数3次，最长酸暴露 时间9.2分钟。,该项检查前3日 停用胃动力药物和抑酸药物,(五) 酸滴入试验 (Bernstein试验),0.1N盐酸灌注胃,可使胃食管反流患者 通过酸滴入诱发症状再现,为反流诊断 提供证据。,(六）食管内胆红素测定,现知酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大 目前用 Bilitec
15、2000 来测定返流物中的胆红素，可动态地了解胆汁的十二指肠-胃-食管返流的情况，比较符合生理,八、诊断与鉴别,诊断主要依据有三方面： 症状：凡有与体位改变有关的灼样胸骨后痛或偶有首发原因不明的夜间发作性呛咳喘息甚至窒息者，应疑为 RE； 内镜及组织学：证实有食管炎存在； 通过测定LES压力、pH，滴酸试验及X线等检查证实有LES功能不全（酸反流及LES压力下降）。,鉴别诊断,1胸痛：除外心源性胸痛 2霉菌性食管炎：好发部位食 管中段；霉菌涂片+ 3药物性食管炎：服药史，部位以近段食管多见，常表现为孤立性溃疡4消化性溃疡： 5胆系疾病： 6其他食管动力性疾病：弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症,九、
16、治疗,治疗目的：减轻或消除症状；预防并发症； 预防复发。,（一） 一般治疗,1 生活指导：穿宽松衣服，肥胖者减肥，避免搬抬重物，睡眠时抬高床头1015 2 饮食指导：减少每餐食量，睡前2小时不进食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物。 3 忌酒、忌烟：烟酒可降低LES压力，延缓食管清除酸反流物所需时间。,治疗,4 尽量避免应用使LES压力下降的药物：如胰岛素、缩胆囊素、胰高血糖素、生长抑素、前列腺素制剂、异丙肾上腺素、肾上腺素能阻滞剂（酚妥拉明）、钙通道拮抗剂、抗胆碱能制剂（阿托品）、孕酮及雌激素等。,治疗,（二）药物治疗,1 质子泵抑制剂（PPI）首选 抑制胃酸分泌，使反流液对食管粘膜上皮细胞的损害作用减少，从而减轻症状和增加病变愈合的机会。胃内pH4.0，每日最少达18小时理想的抑酸效果。,
