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1、CKD肾性贫血的 铁剂治疗,病案分享-,病案1回顾,杨某，男性，46岁 诊断-慢性肾衰、肾性贫血 、高血压病3级 很高危病情介绍：,8月前（2012.11）门诊检查血Cr 356mol/l，HGB 74g/l，SF 41ng/ml，TSAT 12.8%，大便隐血（-）；诊断：慢性肾衰、肾性贫血 、高血压病2级 很高危、CKD5期药物治疗,治疗3月,2013.1复查：HGB 78g/l HCT 26% SF 228ng/ml TSAT 21%,中医药直肠滴入,控制血压,纠正水电解质 酸碱紊乱,EPO 3000-1万 1/周,叶酸、维生素B12,蔗糖铁100mg QD 共10天，后口服铁剂,病案1
2、回顾,治疗3月,2013.3复查：HGB 89g/l HCT 28.4% SF 347ng/ml TAST 22.6%,中药,小苏打,拜新同等降血压,促红素1万 1/周,叶酸、维生素B12,多糖铁复合物胶囊 300mg QD,病案1回顾,治疗后HGB的变化,治疗前,治疗后1月,治疗后第5月,治疗后第8月,2012.11,2013.1,2013.3,2013.6,病案2回顾,郑某某，男，45岁， O2012年10月检查肌酐1324mmol/L，HGB81g/L，SF234ng/ml，TSAT 32.4% 诊断：慢性肾衰、肾性贫血 、高血压病2级 很高危、CKD5期药物治疗：降压、力蜚能150mg
3、，qd，叶酸片10mg，维生素B12针0.5mg，im，qd，促红细胞生成素1万u，IH，QW 血液透析2次/周 O2013年1月，恶心、乏力，便秘，脸色苍白，不能站立，小便量50ml/天，检查透前肌酐846mmol/L，HGB32g/L，SF23ng/ml，TSAT 9.53%，给予血压透析3次/周，输血3.5u（分两次）、蔗糖铁注射液100mg一次静滴，总共10天，后口服力蜚能300mg，一天一次，促红细胞生成素1万U,皮下注射，QW；出现便秘口服中药后消失； O2013年3月复查透前肌酐542mmol/L，HGB68g/L，SF246ng/ml，TSAT 24.6%，全身乏力； O201
4、3年6月复查HGB85g/L，SF365ng/ml，TSAT 26.3%，无明显不适； O,慢性肾脏病贫血铁剂的补充时机,1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60,Hb8.8g/dL,Hb8.8g/dL,P=0.03,N=432,时间(月),累积生存率,Foley et al. Am J Kidney Dis 1996. Jul;28(1):53-61,ESRD病人：血红蛋白与生存率,加拿大荟萃研究，432个ESRD病人 血红蛋白大于8.8g/dl的病人的生存率是血红蛋白小于8.8g/dl的
5、病人的1.6倍 贫血是ESRD病人心血管疾病的独立危险因素,慢性肾衰与缺铁,缺铁是CRF病人贫血的重要原因，也是EPO治疗反应低下的主要原因 国内CRF病人77.6%（n=460）存在缺铁 中华内科杂志 2000年6：380 纠正缺铁是CRF贫血治疗的重要环节,CRF缺铁的发生率高,根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计报告460例CRF患者，缺铁的发生率为77.6% 绝对缺铁发生率为5.65% 相对缺铁发生率为65.43% 铁储存低下为6.52%,中华内科杂志 2000年（39）6：380-383,铁缺乏的类型和原因,EPO刺激红细胞生成 铁储存大量消耗 铁储存正常也可发生,SF在100-7
6、00ng/ml TSAT可能20,功能性 缺铁,血液丢失增加 口服铁吸收降低 红细胞寿命缩短,SF100ng/ml TSAT 29 pg/cell。 (2)接受稳定ESA治疗的CKD患者，每3个月至少监测铁状态1次。 (3)未接受ESA治疗的CKD 3-5期非透析患者，每3个月监测铁状态1次，出现贫血时应首先进行铁状态的评价。 (4)未接受ESA治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次。 (5)当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESA治疗时；调整ESA剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性
7、感染未控制时。,2013年肾性贫血诊断与治疗中国专家共识中华肾脏病杂志,铁剂治疗指征,(1)在使用铁剂治疗前应对患者的铁状态进行评价，同时根据患者的临床状态（如有无出血、炎性反应等）、血红蛋白水平、ESA使用情况等对患者的铁状态进行合理评估，以指导下一步的补铁治疗。 (2)CKD贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗： SF及TSAT水平处于绝对铁缺乏，即TSAT 500g/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。,2013年肾性贫血诊断与治疗中国专家共识中华肾脏病杂志,铁剂的用法和剂量,(1)非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途
8、径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。 (2)血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。 (3)口服补铁剂量为200 mg/d，3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESA 100-50 IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。 (4)静脉途径铁剂维持性治疗：给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESA用量、ESA反应及近期并发症等情况调整。,2013年肾性贫血诊断与治疗中国专家共识中华肾脏病杂志,铁剂治疗注意事项：,(1)给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60 min内应对患者进行监护，需配有复苏设备
9、及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。 (2)有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。,双倍剂量口服铁剂在维持性血液透析患者血清铁维持中的疗效观察,治疗结束时：血红蛋白水平、平均血清铁、铁蛋白水平组间无显著性差异（0.05），血清铁两组之间有显著性差异（P0.05）。 结论：对于血红蛋白90g/L及以上、血清铁正常，铁蛋白低于200ng/ml的长期维持性血液透析患者，双倍剂量口服铁剂（力蜚能300g/日）未增加不良反应。在个月的观察期内，大多数患者可维持血清铁在正常范围内，可作为静脉补铁之外的一个个体化补铁的选择。,周莉，陈肖蕾，付平等.西部医学，2012,24 （2），241,小结,CKD-ND患者口服铁效果欠佳，可改为静脉补铁,绝对铁缺乏的CKD-ND患者静脉补铁效果好,1,2,CKD-HD起始应优先选择静脉途径补铁,3,问题,当患者合并微炎症状态时，需要补铁？口服还是静脉补铁？口服的剂量？,1,CKD-ND患者静脉铁剂剂量？静脉铁剂的选择？,2,谢 谢 指 导 ！,
