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1、肺炎 Pneumonia肺炎：是指肺的急性渗出性炎症WHO调查肺炎死亡率占呼吸系统急性感染死亡率的75.5 %我国在各种死亡病因中，肺炎占第五位。 肺炎类型 按病因：感染性肺炎 细菌性、病毒性、支原体性、真菌性、寄生虫性肺炎。理化性肺炎放射性、吸入性、类脂性肺炎。变态反应性肺炎过敏性、风湿性肺炎。 按部位：肺泡内肺泡性肺炎（大多数肺炎为肺泡性）； 间质中间质性肺炎 按范围：累及肺小叶小叶性肺炎； 累及肺段节段性肺炎 图 1累及肺叶（一个或几个大叶） 大叶性肺炎 按病变性质：浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、干酪性肺炎。,一、细菌性肺炎 （一）大叶性肺炎 lobar pneumonia 图 1
2、2定义：大叶性肺炎是指发生于肺组织的以纤维素渗出为主的急性炎症，病变累及肺的一个或几个大叶。 临床：症状 起病急，寒战高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳痰咳铁锈色痰及肺实变体征。病程短（约7-10天），高热突然下降，症状消退。年龄多见于青壮年（20-40岁）。季节以冬春季多见。 病因及发病机理 Etiology and pathogenesis 病因：90%由肺炎球菌引起（、型，以型毒力最强），少数由溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等引起。 传染源：患者或带菌者,发病机理： 肺炎球菌（存在于正常鼻咽部）诱因：a、上呼吸道感染（感冒）b、呼吸道防御功能降低（上皮损伤）c、抵抗力降低（突然受寒、疲劳、酒醉
3、、麻醉）下呼吸道（气管、支气管、肺）肺泡繁殖肺泡间孔Kohns或细支气管迅速蔓延到邻近肺组织 肺大叶过敏反应学说：（受寒、外伤、酒醉等诱因使肺炎球菌过敏 过敏性炎。） 起病急、消退快。 多见于青壮年 病变发展迅速 病变性质为出血性纤维素性炎，而不是化脓性炎。,大叶性肺炎病理与临床联系 图 1 2 3 4 5病 理 临 床 分 期 镜 下 大 体 症 状 体 症 X 线 化 验 充血期 肺泡腔中大量细菌 肺肿大色暗红 毒血症症状 体温升高 淡而 痰菌+ 第1-2天 cap高度扩张充血 切面能挤出 呼吸困难咳嗽 均匀 WBC高 渗出大量浆液 多量浆液 咳稀薄泡沫痰 湿性罗音 阴影 红色肝 肺泡腔仍
4、有菌 肺肿大色暗红 毒血症症状 稽留热约40度 大片 痰菌+ 样变期 cap高度扩张充血 质实如肝 呼吸困难咳嗽 望：患侧呼吸运动减弱 密度 WBC 第3-4天 渗出大量纤维素RBC 胸膜纤维素 咳铁锈色痰 触：语颤增强；叩浊音 增高 升高 少量WBC吞噬C 渗出 胸痛 听：支气管呼吸音 阴影 胸膜摩擦音 灰色肝 肺泡腔菌基本消灭 肺肿大色灰白 毒血症症状 痰菌（-） 样变期 渗出大量纤维素 质实如肝 呼吸困难减轻 同上 同上 WBC高 第5-6天 WBC和巨噬C 胸膜纤维素 肺通气减少V 接近肺泡壁 cap受压闭塞 渗出 肺血流减少 Q 正常(0.8) 溶解消 巨噬C增多，中性 肺肿大色红
5、毒血症症状消失 体温降至正常 散在 痰菌（-） 散期 粒C死亡，纤维素 质软 ，胸膜 病情好转 实变体征消失 不规 WBC正常 第7-10 溶解，肺泡腔无菌 纤维素吸收 咳稀薄脓痰 湿性罗音 则片 天 肺泡壁cap又充血 状阴影,并发症及结局1、肺肉质变carnification：肺泡腔内中性粒细胞和巨噬细胞渗出不多，渗出物不易被溶解吸收，则肉芽组织长入机化使肺呈褐色肉样，质韧似肌肉，称肺肉质变。 图12、肺脓肿及脓胸：多见于金黄色葡萄球菌感染。 3、感染 性休克：多见于年老体弱者，常因链球菌或金黄色葡 萄球菌感染引起严重的毒血症时可发生休克，又称休克型或中毒性肺炎，死亡率高。4、败血症或脓毒
6、血症：机体抵抗力降低，菌毒力过强或未能及时治疗，菌入血而引起。,（二）小叶性肺炎 Lobular pneumonia概述 定义：以细支气管为中心，小叶为范围的化脓性炎，又称支气管肺炎。（一个小叶相当于1cm）。 图 1 2临床：起病急，发热、咳嗽、咳痰（粘液脓痰），呼吸困难、紫绀、肺闻湿性罗音，体温升高，血中性粒细胞升高，重时发生呼衰、心衰。年龄：小儿，老人，久病卧床者。病理：以细支气管为中心，小叶为范围的化脓性炎。病因和发病机理在上呼吸道的病菌（肺炎球菌（型）、链球菌、葡萄球菌等。诱因（使机体抵抗力降低）：a、急性传染病（麻疹、百日咳、水痘、白喉）b、昏迷或麻醉（吸入性肺炎）c、慢性疾病（慢
7、性肺淤血、消耗性疾病）尤其老人支气管 d、应用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素细支气管 肺 泡 肺小叶 炎症,镜下：细支气管壁充血水肿及中性粒细胞浸润，细支气管腔及周围肺泡内大量中性粒细胞浸润（支气管和肺泡可被破坏）。 图 3 4 5大体：病灶呈多发性、散在、灶状分布（直径约1cm大小）重时病灶融合, 称融合性小叶性肺炎。病理临床联系（1）咳嗽、咳痰： 粘液脓性痰（2）体征：发热、湿性罗音肺泡中有炎性渗出液X线：见散在梅花状阴影（肺小叶炎症）。图 2（3）呼吸困难、紫绀：结局与并发症结局：及时治疗多数可治愈。婴幼儿、年老体弱者，尤其是并发其他严重疾病时预后大多不良。并发症：呼衰：病变范围广而严重时可
8、发生。 脓肿、脓胸：多由葡萄球菌引起。心衰：缺氧及细菌毒素使心肌变性坏死。 支扩：病程长，炎症使支气管受损。,小叶性肺炎病理变化,因支气管及肺泡中有炎症；,因是化脓性炎。,肺泡炎症导致肺通气减少及气体交换障碍。,（三）间质性肺炎 Interstitial 间质性肺炎：发生于细支管周围、小叶间隔、肺泡间隔的炎症。共同特点： 图 1病理：病变主要累及肺间质，肺间质以淋巴细胞、单核细胞浸润为主，肺泡病变不明显。非化脓性炎，常由病毒、支原体引起，与典型的细菌性肺炎不同，故又称原发性非典型性肺炎 （ primary atypical pneumonia ）临床：干咳为显著症状，常无实变体征。化验：白细胞
9、总数轻度升高或不高，淋巴细胞高；痰菌（-）,1、病毒性肺炎 viral pneumonia 病因：腺病毒、流感病毒、麻疹病毒、水痘病毒，冠状病毒。（补充）病理：肺间质淋巴细胞、单核细胞浸润、充血水肿。肺泡内无炎性渗出，但重时可有少量渗出（浆液、单核细胞）。特殊病变：（1）麻疹病毒肺炎：肺泡内可见多核巨细胞, 病毒包含体( 病理诊断依据) 。（2）坏死性支气管炎：多见于流感病毒、腺病毒、麻疹病毒。支气管、细支气管粘膜上皮可发生广泛坏死脱落（病重）。 图 1 2 3（3）重时在肺泡壁上可形成肺泡透明膜。临床：症状：主要为剧烈干咳、呼吸困难、紫绀（支气管、细支气 管炎致），病毒血症症状（发热、头痛、
10、乏力、食欲减退等），一般无实变体征。X线：斑点状或斑片状边界不清阴影。2、支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia支原体肺炎：由支原体引起的急性肺间质性肺炎。病理：肺间质淋巴细胞、单核细胞浸润。临床：症状与体征一般同病毒性肺炎。特殊的是冷凝集试验滴度增高。痰中可培养出支原体。 病程：约二周，预后好。年龄：儿童、青壮年多见。季节：冬春（经空气传播）。,大 叶性 肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 病 原 肺炎球菌1、2、3型为主 肺炎球菌4、6型为主 病毒、支原体诱 因 感冒、受凉、 急性传染病、昏迷酗酒、胸外伤 久病卧床、抵抗力 抵抗力降低 发病年龄 青壮年 老人、幼儿、久病卧床者 小
11、儿、青少年病理改变 纤维素性炎为主 化脓性炎 间质淋巴细胞单核细胞浸润，肺泡不破坏 肺泡破坏 肺泡不破坏病变 累及肺大叶 以细支气管为中心 病变累及肺间质 为主肺泡内渗出病变分四期 肺小叶为范围 病毒性肺炎可见病毒包含体临床症状 病程一周左右 不定 约二周起病急、高热、咳嗽、铁 发热、咳嗽、 剧咳、呼吸困难 锈色痰、呼吸困难、胸痛 呼吸困难、紫绀 毒血症症状 实变体征。 散在湿性罗音 少有湿性罗音X 线 大片致密阴影 散在梅花状阴影 斑点状、片状模糊阴影合并症 肺肉质变、肺脓肿、脓胸 呼吸衰竭、心衰、 病毒性肺炎重者败血症、中毒性休克 肺脓肿、支扩 可并发呼衰心衰预 后 较 好 婴幼儿、老人差 病毒性肺炎有并发症时预后差支原体肺炎预后较好,
