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1、1,ICU目标性监测概要及管理,2,ICU的主要医院感染是什么？,耐药菌感染的问题： MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB、VRE 侵入性操作相关感染问题： 呼吸机相关肺炎VAP 导管相关血流感染CLA-BSI 导尿管相关尿路感染CR-UTI 危重病人与免疫抑制患者感染问题 医院感染暴发时有发生,4,5,6,7,8,9,北医大陈旭岩教授对ICU的概括,危重症医学快速发展的负性产品：僵持ICU的出现使 “短时间不可能生存”变成“长时间不能死去” ICU无意义的末期宿主是产生MDR的最佳温床 ICU应该是有时限有分寸的器官支持，赢得时间治疗原发病，不是制造无望但又无尽头的患者 对于循证医
2、学和各种指南 ，陈教授提倡 “小指南，大医生” 对于如何看待参照药敏试验结果，陈教授又说 “小药敏，大临床”对于现代医疗环境下的医生要求她以 “仁智兼养，德理双修”一言蔽之,成人及儿童ICU医院感染监测,监测对象： 被监测患者必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的患者 ICU感染：指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染，感染日期为转出ICU日期,监测前的培训,监测开始前向ICU主任及微生物室说明监测的意义和方法，取得支持与配合 监测ICU的总体感染率 器械使用率及其相关感染发病率： 尿道插管 动静脉
3、插管 呼吸机应用 病原微生物-医院感染诊断的金标准 指导临床合理用药,对被监测科室和参与监测的医务人员进行相关培训，使其掌握正确的监测方法，配合专职人员监测 ICU护士每日晨8时（或午夜12时）登记“ICU患者日志” 密切观察患者病情变化,宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合 2009年卫生部医院感染监测规范,表格由谁填写？,表D.2：ICU患者日志,ICU科别：内、外、妇、儿、综合、其他 监测月份： 年 月 日,说明： a:指当日新住进ICU的患者。 b：包括新住进和已住进ICU的患者。 c、d、e：均指当日使用的患者数。 f：为ICU患者日志各项的累计。,监测前的培训（
4、医生）,ICU医生掌握正确使用导管指征、方法 在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本 标本采集时间： 血标本、痰标本可疑感染时采集 尿：插管后第4天、第7天、拔管时,合格的标本是提高病原微生物培养价值的保证 可以提高病原体培养阳性率和准确率,16,17,18,对医院感染专职人员的培训,统一标准,统一诊断,20,统一VAP诊断标准,21,专职人员的监测方法及要求,每日跟踪观察监测患者 重点观察：使用高危器械的情况、医院感染发生情况、病原微生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况 做好或检查以下监测表格的登记： ICU患者发生感染时填写“医院感染病例登记表 每周1次（时间相对固定）对正住在ICU患者进行
5、临床病情等级评定 定期检查“ICU患者日志” 登记情况，避免遗漏 随访：48小时,评分依据：临床病情分类标准及分值,调整感染发病率 根据ICU患者病情进行感染率调整后，方能进行不同ICU间感染率的比较,为什么做临床病情等级评定？,某月ICU患者各危险等级登记表及平均病情严重程度计算方法,注：3个病人为A类=31分=3分 4个病人为B类=42分=8分5个病人为C类=53分=15分 6个病人为D类=64分=24分4个病人为E类=45分=20分,平均病情严重程度 （分值）的计算 （3+8+15+24+20）/(3+4+5+6+4）=3.18,26,急性生理学和慢性健康状况评分APACHE III在I
6、CU目标性监测中的应用,优点,由于APACHE III评分系统包括生理学评分的17项参数：心率、平均动脉压、体温、呼吸频率、动脉血氧分压、红细胞压积、白细胞计数。等客观指标 病情分级采用APACHE III评分可以准确地描述疾病的严重程度，病情评价也有了统一的评定方法，能有效避免因评定人员主观判断 采用APACHE III在ICU目标性监测中对临床病情分组评定所得到调整日医院感染发病率也有利于各医院之间进行比较和学术交流,27,ICU患者日志,不同ICU间或不同时段医院感染率的比较？,例：本月共发生医院感染8例 ，则：,日感染发病率,发病密度（incidence density） 队列研究观察
7、的时间比较长，就很难做到研究人口的稳定。如研究对象进入队列的时间可能先后不一；在观察截止前，可能由于迁移它处，其它原因死亡或其它原因退出，造成各种失访；研究对象出现终点结局的时间不同等原因均可造成每个对象被观察的时间不一样 此时以总人数为单位计算发病（死亡）率是不合理的，因为提早退出研究者若能坚持到随访期结束，则仍有发病可能。此时需以观察人时为分母计算发病率，用人时为单位计算出来的率带有瞬时频率性质称为发病密度。最常用的人时单位是人年，以此求出人年发病（死亡）率,30,调整感染发病率,器械使用率计算,本月医院感染8例 与留置导尿管相关的泌尿道感染3例 与中心静脉插管相关的血流感染2例 与呼吸机
8、相关的肺部感染1例,器械使用相关感染发病率计算,34,ICU目标监测数据汇总,监测信息资料比较及反馈,及时反馈监测资料：每3个月将汇总分析的监测指标反馈给被监测ICU，使临床医务人员了解医院感染的发生和危险因素情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法 监测资料的比较：将监测ICU患者的调整感染率与相同等级兄弟医院、省内或全国监测资料进行比较。感染率显著增高，应查找引起感染原因；感染率显著降低，应进一步完善调查方法 制定干预措施：根据监测指标情况，发现ICU医院感染危险因素和薄弱环节，制定医院感染的预防控制干预措施，组织实施，并监测实施效果,37,监测资料也可能只是一堆数字,ICU开展目标监测以
9、来已经改进,预防CR-BSI：手卫生、大手术铺巾、成人使用锁骨下静脉部位、每天评估插管必要性、洗必泰皮肤消毒 预防UTI：严格无菌操作、严格执行手卫生规则、保持尿液引流系统密闭，保持通畅、每天评估是否需要继续留置尿管 预防VAP：床头抬高至少30度、每天间断停用镇静剂并评价是否可以撤机、口腔护理每天4次、呼吸机管道的集中处理、防护镜及一次性防护围裙,38,39,最大的改进是医务人员的意识,40,41,42,2011年的针对ICU培训 多重耐药菌（MDRO）的预防与控制 南院ICU MDRO管理 ICU多重耐药菌、标本采集及个人防护知识培训 3M培训ICU手消毒互动操演,43,MDRO是ICU感
10、染监测重要内容,胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 医院被判赔20万,82岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医医院，不料却在医院感染了肺炎，并因此死亡。昨天，平谷法院当庭宣判，医院违规将传染病患者安排在王氏的邻床，令其感染传染病而死亡，并判决医院赔偿王氏5个子女20万余元 去年8月29日，王氏因患胆囊炎住院治疗。住神经内科病房，次日又转入普外科病房。9月5日前后，医院安排81岁的李某住在王氏左侧的病床上 李某的病情较病房其他人严重，且切除了气管，他们曾就李某住在普外科病房向医护人员提出质疑。9月11日出现了咳嗽的症状，病情随之加重，肺部感染、呼吸困难，病情严重，转入了ICU。此后，王氏一直受病
11、痛折磨，最终于今年1月23日在医院病逝 2011年06月24日02:58京华时报,双方观点,家属认为医院无德：认为医院的过错有两点：第一，是不同的科室混住，且没有进行消毒；第二，患者家属在提出异议后，医院也未给予进行病房调整，这些行为违反了诊疗规范和消毒规范。王家5兄妹不仅要求医院赔偿经济损失20万余元、精神损害赔偿金50万元，还要求医院为失德行为向他们公开道歉 医院承认院内感染：院方指出，王氏的子女们所说的与事实不符，医院根本就没有违规将传染病患者安插到普通病房。王氏的子女们所称的“因肺部感染造成的呼吸性综合征”，医院解释称，王氏死亡原因确实是肺部感染，但是肺炎不都是传染性的。院方说，对于传
12、染性的疾病，医院有相应的措施，一般的肺炎不属于传染疾病，在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在10%以内。如果王家5兄妹认为我们违规，就应该提供证据 此外，院方提出，王氏的5个子女除交2400元押金外，还欠医院38万多的医疗费，院方要求王氏的子女们支付拖欠的医疗费,法院宣判支持索赔,法院认为，医院出具的大致诊疗经过和北京市居民死亡医学证明书能证明，王氏的死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存在因果关系。对于医院所提出的“准许院内感染、交叉感染有一定发生率”的说法，法院没有采纳 法院指出，按照医院感染管理办法第14条的规定，医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的
13、隔离措施，因此医院违反规定，存在过错，应承担赔偿责任。但法院同时指出，王氏年龄较大。判决北京市平谷区中医医院赔偿王家5兄妹各项损失20万余元，扣除医院已经支付的8万元，还需要支付12万余元,National Patient Safety Goals, Hospital & Critical Access Hospital, 2009,7c. Prevent multiple drug-resistant organisms (MDRO) infections, especially methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and C
14、lostridium difficile-associated disease (CDAD) 7d. Prevent catheter-associated BSI (CABSI) 7e. Prevent surgical site infections (SSI) 13a. Patient involvement in their care: respiratory & hand hygiene on day of admission pt. & family,Spread of MDROs Can Be Controlled By:,Good infection control pract
15、ices(感染控制措施） Meticulous hand hygiene for contact with patient and patients environment of Standard Precautions（仔细的手卫生） Good environmental and equipment cleaning practices（环境和设备清洁） HCW knowledge regarding these organisms and how they are spread Judicious use of antibiotics Teaching patient and family
16、,Pathogen Survival in the Environment （环境中的病原体生存时间）,Adapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):130. Used with permission.,频繁接触（High-touch ）设备是应当如何清洁？,重视最关键 正确的清洁产品 正确的表面消毒剂 正确的清洁方法 清洁度的评估方法 清洁人员的合理配备很重要,51,正确的产品：MICRO FIBER The “cleaner” cleaning system,有效的评价方法 ATP 生物荧光监测仪,
