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1、头颈部影像学诊断,张龙江南京军区南京总医院医学影像科,上节课主要内容,第二节：鼻与鼻窦 (nasal and paranasal sinus),检查方法,一、X线检查 1、平片检查：华氏位（Water位）、柯氏位（Caldwell位）、侧位、颅底位 2、体层检查 3、造影检查 二、CT检查：平扫、增强、3D 三、MRI检查：平扫、增强,鼻窦正常解剖,正常解剖,鼻道窦口复合体(ostiomeatal complex) 筛漏斗为中心的附近区域 包括:筛漏斗、钩突、半月裂、中鼻道、中鼻甲、前组筛房、额窦口及上颌窦自然开口等一系列结构,鼻腔正常解剖,鼻骨解剖,基本病变,粘膜增厚：炎症 窦腔内气液平/整
2、个窦腔密度增高：炎症 软组织肿块：肿瘤或肿瘤样病变 窦壁骨质异常：骨折、肿瘤侵蚀或破坏,鼻及鼻窦病变分类,一、先天性病变 二、外伤性病变 三、炎性病变 四、肿瘤和肿瘤样病变良性肿瘤恶性肿瘤,一、鼻、鼻窦先天性病变,1、前后鼻孔闭塞 2、脑脊液鼻漏也可发生于外伤后 3、鼻窦发育不良或未发育 4、其它发育异常,Choanal atresia 后鼻孔闭锁,二、鼻及鼻窦外伤 （Trauma）,横断面和冠状面CT薄扫（2-5mm),显示细微骨折 用软组织窗和骨窗两种窗宽 冠状面适于眶底、筛骨纸板、硬腭、翼板、筛窦顶和筛板的骨折观察,二、鼻及鼻窦外伤 （Trauma）,鼻骨区骨折：鼻骨、上颌骨额突、鼻中隔
3、 上颌窦骨折：上壁最易骨折 额窦骨折：前壁 筛窦：筛骨纸板或筛板 蝶窦骨折,三、炎性病变 1、化脓性鼻窦炎(purulent sinusitis),概况 多继发于急性鼻炎或上感，或继发感染及邻近病变累及 以上颌窦炎最常见，可单侧或双侧发病 鼻塞、流脓涕、头痛及压痛,三、炎性病变 1、化脓性鼻窦炎(purulent sinusitis),影像学表现 鼻甲肥大、鼻窦粘膜增厚 窦腔内气液平 粘膜囊肿或息肉 骨质增厚,全组鼻窦炎,2、霉菌性上颌窦炎,以曲霉菌和毛霉菌感染较为常见 病理：粘膜炎症、动脉内膜炎、血管周围炎，导致粘膜坏死和肉芽组织形成 曲霉菌病以女性多见，常单侧发病，好发于上颌窦 毛霉菌病少
4、见，除见粘膜增厚外，有一侧或多侧鼻窦骨壁及硬腭、鼻中隔的破坏,CT表现,粘膜结节状增厚，密度较高，常呈斑片状钙化，可见细小的钙化 上颌窦内侧壁上部吸收破坏 增强：黏膜强化 一侧或多侧鼻窦骨壁及硬腭、鼻中隔的破坏,CT表现,F，51y，右侧霉菌性上颌窦炎,鉴别诊断,内翻状乳头状瘤 鼻腔、上颌窦内结节状或团块状软组织肿块，但以鼻腔肿物为主 也常并发鼻炎、鼻旁窦炎，增强扫描肿瘤部分可轻度强化 病变局限在上颌窦内则不考虑 上颌窦癌 肿块自身强化，骨质破坏重，骨硬化罕见,3、鼻腔息肉 （Polyp of nasal cavity）,概况 为粘膜炎性水肿肥厚，表面为退变的假复层纤毛上皮，内部为水肿的基质与
5、少量炎性组织，血供稀少 好发于中鼻道（半月裂）、后鼻孔及上颌窦内、下鼻甲后端 可造成阻塞，常伴鼻炎、鼻窦炎,鼻息肉分型,分为4型 1型：息肉位于单侧鼻腔 2型：息肉位于双侧鼻腔，但未充满 3型：息肉充满双侧鼻腔鼻息肉病 4型：为3型鼻息肉手术后复发,临床表现,临床表现 患者常有多涕、鼻塞、头痛 过大时外鼻增宽形成“蛙鼻”,影像学表现,X线平片 鼻腔内软组织块影，常伴患侧副鼻窦积液 骨壁骨质稀疏，但无破坏 CT表现 鼻腔内略低密度软组织肿物，无或有强化 相邻骨可轻度吸收变薄，但无破坏 患侧常合并副鼻窦炎 广泛多发息肉不易与肿瘤鉴别,polyp,影像学表现,MRI表现 无特异，肿物呈T1低信号，T
6、2高信号强度,四、鼻腔及鼻窦肿瘤样病变,1、鼻腔及鼻窦囊肿 2、骨纤维异样增殖症 3、动脉瘤样骨囊肿 4、鼻部恶性肉芽肿,鼻窦囊肿,分类 1、黏液囊肿（Mucocele） 鼻窦口阻塞，使分泌物在窦腔内大量存溜 2、黏液腺囊肿 腺管口阻塞 3、浆液囊肿（黏膜下囊肿） 黏膜下积液,鼻窦粘膜下囊肿 （Submucous cyst of paranasal sinuses）,多见于上颌窦，可双侧发生，常反复发生 患者多无症状，常偶然发现,影像学表现,X线平片 窦腔内圆形阴影，边缘光整锐利，窦壁完整无破坏，窦腔无扩大 CT表现 附于窦壁内侧，密度均匀，近于水的密度，无增强，边缘光滑锐利；不合并副鼻窦炎时
7、相邻鼻窦粘膜无增厚；窦壁骨质无异常 MRI表现 T1低、T2高信号，信号均匀,粘膜下囊肿,粘液囊肿,数目 常单个窦腔发生 部位 60%在额窦，前组筛窦占25，其次为上颌窦、后组筛窦及蝶窦,黏液囊肿,CT表现 窦腔膨大，壁变薄外凸，腔内均匀低（略高）密度影；窦骨质吸收 MR信号强度 MR信号和窦腔内含蛋白量密切相关 28% T1和T2极低信号,鉴别诊断,需与副鼻窦息肉、副鼻窦恶性肿瘤、乳头状瘤，额筛部脑膜膨出等鉴别,五、鼻腔和鼻窦良性肿瘤,常见 1、乳头状瘤（外生性和内翻性） 2、骨瘤 3、骨化性纤维瘤 4、血管瘤（纤维血管瘤）,不常见 1、鼻腔混合瘤 2、神经源性肿瘤 3、脑膜瘤 4、软骨瘤
8、5、骨母细胞瘤 6、畸胎瘤 7、腺瘤,1、鼻腔乳头状瘤,鼻腔内相对常见的良性肿瘤 分类 外生性：其中决大多数为内翻性 内翻性：少,鼻腔内翻性乳头状瘤,好发于中年男性，为鳞状上皮或移行上皮高度增殖所致，其粘膜的间质也增殖 常起源于上颌窦与筛窦交界处，沿鼻腔外侧壁生长 组织学上为良性，但呈弥漫性生长，具有浸润性，可引起骨破坏 术后常复发，10%可恶变,临床表现,鼻塞、呼吸困难、鼻出血等 体检示鼻隆起，鼻腔内填满乳头状物,内翻状乳头状瘤 (inverted papillary tumor),部位 多位于鼻腔外侧壁，沿中鼻甲长轴生长，位于鼻腔中后部 形态、边缘及密度 长柱状，边缘规则的软组织密度；T1
9、WI中等或低信号，T2WI呈高信号；增强后有强化 周围骨质 外压性改变 可恶变,外生性乳头状瘤,少见 来自鳞状上皮多为单发，呈桑椹状 常见于鼻前庭、鼻中隔 当瘤体较大时，部分瘤体会发生局部恶变 其病程较长,外生性乳头状瘤 M-82Y,鉴别诊断,鼻息肉 为粘膜长期水肿和肥厚形成，鼻腔和鼻窦内单发或多发，常伴有炎症，骨质增生多见，但破坏少见，增强也可强化 鼻腔及鼻旁窦癌 软组织肿块和骨质破坏、肿块有强化；肿块小而又无骨质破坏时，难以与良性肿瘤鉴别,2、骨 瘤,良性 分类 致密型 松质型 混合型 部位 好发额窦和筛窦,3、鼻腔、鼻窦血管瘤（Hemangioma）,发生于粘膜，多见于鼻腔前部与上颌窦
10、生长缓慢，易出血、感染、坏死 多发生于青壮年 病理上可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤 临床表现：可有鼻塞、鼻衄、鼻腔内红色肿块，易出血，穿刺可得鲜血,影像学表现,X线 鼻腔或上颌窦内软组织影，较大肿瘤相邻骨结构可吸收变薄 CT表现 软组织密度肿块，大者密度不均 延缝隙生长 相邻骨质可吸收变薄 强化明显，伴坏死时强化不均匀,MRI表现,肿瘤信号 T1WI中等信号强度 T2WI高信号，信号可不均匀 增强 强化明显,患者，男，22岁，于5天在无锈因下出现双鼻出血，出血多,4、骨化性纤维瘤,良性，生长缓慢 病理：细胞成分为主，内含纤维间质和骨样组织，含钙化 好发于青少年，女性较男性多 可累及
11、任一面骨，筛窦多见，上颌窦次之；边界清 少数可恶性变,CT表现,单发，类圆或不规则肿块 密度不均，有不规则骨化-斑点、团块 边缘可有蛋壳样钙化（骨化），外周伴随环状低密度影 可突入颅、眶内,六、鼻腔和鼻窦恶性肿瘤,常见 1、鳞癌：占80% 2、腺癌 3、腺样囊腺癌 4、淋巴瘤,少见 1、恶性黑色素瘤 2、黏液表皮样癌 3、恶性混合瘤 4、横纹肌肉瘤 5、恶性神经鞘瘤 6、恶性脑膜瘤 7、嗅神经母细胞瘤 8、先天性胶质瘤,鼻腔和鼻窦恶性肿瘤,占全身恶性肿瘤的1%-2% 各部位发生率(2014例统计) 鼻腔：55.3% 上颌窦：33.7% 筛窦：4.3% 额窦：1.1% 蝶窦：0.4%,鼻腔恶性肿
12、瘤,发生率：鼻腔恶性肿瘤居鼻部肿瘤首位 部位：多发于鼻腔外侧壁、鼻底及鼻中隔上 原发肿瘤 以癌多见，肉瘤少见 继发肿瘤 上颌窦、筛窦、眼眶、鼻咽部等恶性肿瘤可直接侵入鼻腔 远处脏器的恶性肿瘤可转移至鼻腔，但少见,临床表现,临床上常有鼻出血、鼻部及面颊部肿胀，以及出现眼、耳等部症状,CT表现,鼻腔内软组织肿块 鼻腔变狭窄 鼻骨、鼻中隔侵蚀、破坏 瘤体侵入筛窦、上颌窦、鼻咽部及眼眶，引起相应骨如筛骨、上颌骨的破坏并形成软组织肿块 晚期可出现颈淋巴结转移,右鼻腔磷癌 M-48Y,MRI表现,瘤体在T1与T2加权像上显等或混杂信号；坏死区在T1上呈低信号，T2上为高信号 瘤体边界不规则 骨壁破坏，侵蚀
13、，信号异常 增强同CT表现,鼻窦癌（Carcinoma of nasal sinus）,以上颌窦癌发生率高，原发多见，转移罕见 以鳞癌多见，占80%，腺癌次之 多见于男性，好发50岁左右 早期多无症状，晚期可有鼻塞、血涕。面部麻木肿胀，眼球移位，牙齿松动，张口困难等,CT表现,鼻窦内软组织肿块，密度均匀或不均，中心可低密度坏死 相邻骨质（窦壁、眶、蝶骨翼突、上齿槽等）可破坏、消失，肿瘤内可有残骨片 窦壁膨胀性移位少见，无边缘硬化 可有粘膜增厚、积液等炎症表现 增强后肿块轻-中度强化,鉴别诊断,淋巴瘤 鼻窦血管外皮瘤，横纹肌肉瘤 浆细胞瘤、恶性黑色素瘤、嗅神经细胞瘤 其他：PNET、转移瘤等,鼻
14、旁窦恶性淋巴瘤,少见,但是鼻旁窦区最常见的非上皮性恶性肿瘤 约90%以上为非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma,NHL) 在头颈部，NHL最好发于咽部淋巴环 在鼻旁窦中，好发部位为上颌窦，其次为筛窦、额窦、蝶窦。病变可从一个窦腔扩展至另一个窦腔,CT诊断要点,窦腔内软组织肿块，可伴有窦口阻塞后的窦腔内积液 增强-积液不强化而瘤体强化 可发生窦壁的破坏，但通常发生率低 瘤体可向鼻腔、面颊、颞下窝、鼻咽部区域侵犯，窦壁等结构的收压移位或破坏，如上颌窦壁及蝶骨翼突均有骨质破坏,淋巴瘤(lymphoma),嗅神经母细胞瘤 (Olfactory neuroblastoma，ONB),
15、发病年龄 10-20岁，50-60岁 临床表现 鼻阻塞和鼻出血 嗅觉缺失、头痛以及侵犯邻近器官的表现,嗅神经母细胞瘤 (Olfactory neuroblastoma，ONB),位置 嗅上皮分布区：鼻腔顶、筛板、上鼻甲、中鼻甲上部 鼻腔、筛窦、上颌窦 密度 上鼻腔和筛窦内边缘规则、密度均匀的肿块，有明显强化 MR表现 T1WI低信号，T2WI高信号，增强后明显强化,鉴别诊断,青少年患者 10-20 横纹肌肉瘤 成人 50-60 筛窦癌 鼻腔淋巴瘤 鼻腔前部，累及鼻前庭和鼻翼软组织,嗅神经母细胞瘤的中心位于筛窦内，骨质破坏明显,横纹肌肉瘤 （rhabdomyosarcoma, RMS）,儿童和青少年 鼻腔、鼻窦内边缘不规则的软组织肿块，有明显强化 T1WI低信号，T2WI高信号，增强后明显强化,横纹肌肉瘤，18岁女孩,鼻腔鼻窦病变小结,检查技术 常见病变 化脓性鼻窦炎 鼻窦囊肿 内翻状乳头状瘤 鼻息肉 恶性肿瘤 鼻腔鼻窦癌、淋巴瘤、嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤,2018/10/5,89,南京军区南京总医院,谢谢大家！,其他病例,15岁男孩，骨纤维异常增殖症,
