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1、肩周炎（肩痹）,西医学的肩关节周围炎，是软组织退行性，炎症性病变，是指肩部酸重疼痛及肩关节活动受限，强直的临床综合征）中医又名：五十肩（多发于50岁左右的成人，女性发病率高于男性），五旬之人，正气不足，营卫渐虚）肩凝症，冻结肩（因患者局部常畏寒怕冷，尤其后期常出现肩关节的炎症粘连和肌肉萎缩，肩部活动明显受限）漏肩风（因风寒是本病的重要诱因） 中医认为本病的病变部位在肩部的经脉和经筋，与手三阳经，手太阴经关系密切，局部受寒，劳累闪挫，习惯性偏侧而卧，筋脉受到长期压迫，气血淤滞而成肩痹）基本病机：肩部经络阻滞不通+筋肉失于濡养 Ps:病机:疾病发生发展变化及转归的机理 基本病机：机体在致病因素作用
2、下所产生的基本病理反应，疾病发生后病变本质变化的一般规律也是各种病机的基础,“无菌性炎症”是导致人体产生疾病炎症的第二大类炎症，因为没有细菌性感染不会像“细菌性炎症”那样对人体产生高热毒害和化脓现象及严重红肿，其顽固疼痛和机体功能障碍属于中医“痹症”和“痹痛”的范围,肩袖(协助外展） =冈上肌+冈下肌+小圆肌+肩胛下肌 冈上肌+小圆肌：外旋 肩胛下肌：内旋,原因：肩关节无菌性炎症,(1)肱骨头的面积大于关节孟的面积，仅靠肩关节周围的韧带、肌肉和肌腱等软组织维持其关节的稳定，这些软组织容易疲劳损伤而形成炎症变化。(2)肩关节周围有众多的滑囊，如肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊以及肩钾下肌、胸
3、大肌、背阔肌、大圆肌在肱骨大、小结节间沟两侧的滑囊等，这些滑囊容易受到外力的挤压、碰撞以及自身肌键的磨损，使其润滑机制受到影响，因此也会发生慢性无菌性炎症。(3)肩关节周围有较多且集中的肌应力点，形成帽袖状，如喙突为肱二头肌短头、胸小肌的附着点，肱骨大结节为肩钾下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌的止点。这些部位容易受超强度外力发生撕裂以及累积性疲劳损伤而变性，发生无菌性炎症。(4)结节间沟是三面骨性，一面韧带的骨一纤维管，肱二头肌长头肌腱在此管道中穿过，由于其运动频繁，易于磨擦损伤而变性，形成无菌性炎症。(5)肩关节活动范围大而频繁,肩周炎临床,特征：病程慢，活动逐渐受限 原发性（周围软组织的慢性伤
4、损+无菌性炎症+组织退行 性改变） 继发性（骨折，脱位，软组织急性损伤，颈椎病颈肩臂痛而少动）分期：,冻结期,稳定期,解冻期,肩周炎分期,1冻结期（急性发作期）：本病多为急起短者可持续2-3周，长者延至数月，肩部疼痛急起逐渐加重，日轻夜重，疼痛自肩部开始向肘及前臂，头后，腕，手指，肩胛骨区，肱二三头肌，三角肌止点放射或合并网球肘和手部肌腱鞘炎，有时因并发上肢血循环障碍或血管痉挛可出现前臂和手部肿胀发凉及手指活动疼等+外展内外旋等因疼痛活动受限+肱二头肌长头腱（禁忌弹拨，短头也有挛缩），肩部前后，肩峰下，三角肌止点肿胀压痛。-解痉止痛手法轻柔和缓+捏搓2稳定期（慢性缓解期）：此期持续通常2-3个
5、月，肱二头肌长头腱肿胀消失+局部疼痛好转可睡眠+腱与腱鞘周围轻度粘连+肩部筋肉特别三角肌，肩袖肌不同程度痉挛，萎缩 松解粘连恢复功能手法提弹推按掐揉牵引抖动，着重扳摇抖肩3解冻期（治愈期）长期抑郁的人往往因为对疼痛过于敏感而较难恢复运动功能 Ps：肌肉力量训练我们在损伤的各个时期都可以使用，防止其他肌群的力量下降，以及出现的肌肉力量失去平衡等。,肩周炎鉴别,肱二头肌长头腱炎：(筋痹）肱二头肌长头腱经肱骨结节间沟后进入肩峰下间隙前部，止于肩胛骨的盂上粗隆(图1)。该肌腱在肱骨结节间沟内滑动是被动的，即当肩关节内收、内旋及后伸时肌腱滑向上方，而外展、外旋、屈曲时肌腱滑向下方。肱二头肌长头腱鞘炎是这
6、一部分肌腱在肩关节活动时长期遭受磨损而发生退变、粘连，使肌腱滑动功能发生障碍的病变。本病好发于40岁以上的病人。主要临床特征是肱骨结节间沟部疼痛，肩关节活动受限。1)有肩部劳损或受风寒湿邪侵袭病史。 (2)中年人较多见，大多数为慢性发病 (3)肩部酸胀，疼痛以夜间为明显，疼痛可向三角肌下放射 (4)肱骨结节间沟处有明显压痛。 (5)肱二头肌长头紧张试验阳性：又称Yergason征阳性(嘱患者屈肘并做前臂旋后动作，检查者给以阻力，如结节间沟部位疼痛即为阳性)。,肩周炎鉴别,岗上肌腱炎（又称三角肌下滑囊炎、肩峰下滑囊炎.冈上肌综合征，外展综合征，肩峰下撞击综合征）:岗上肌是囊底 概述：劳损和轻微外
7、伤（多）或受寒后逐渐引起的肌腱退行性改变，属无菌性炎症以疼痛、功能障碍为主要临床表现的疾患。好发于中青年及以上（30岁左右）体力劳动者、家庭主妇、运动员。单纯冈上肌肌腱炎发病缓慢，肩部外侧渐进性疼痛，上臂外展60一120（疼痛弧-固定肩胛骨）时肩部疼痛剧烈。当肩关节外展 30或前屈60以前，肩胛骨是不旋转的，称为禁止期。,肩峰,三角肌,滑囊,大结节,肩袖肌=岗上下肌+小圆肌 +肩胛下肌 冈上肌收缩可以使肩关节外展，冈下肌和小圆肌收缩可以使肩关节外旋，肩胛下肌收缩使肩关节内旋。,关节囊,手法：牵引突出大结节，右手拇指掌面放于肱骨大结节前上方，用力向后上方滚揉弹拨,肩袖,冈下肌、小圆肌、大圆肌继发
8、肩胛下肌肩胛下窝附着处损害，所谓“肩关节周围炎”，多伴有同侧背部软组织损害，其原发性病灶均在于肩胛骨骨面三肌附着处而不是整个肩关节，肩胛上神经肩关节支可引起盂肱关节疼痛，这是临床最常见的症状。 肩袖=岗上肌:起于冈上窝内侧2/3，向外经肩峰下，移行为短而扁平的肌腱，止于肱骨大结节。 负责外展。由肩胛上神经支配 冈下肌：位于冈下窝内， 冈下肌肌的一部分被三角肌和斜方肌覆盖。起自冈下窝，肌束向外经肩关节后面，止于肱骨大结节的中部。作用是使肩关节旋外。冈下肌大多由于上肢突然过度外展或内旋而损伤。起始部的损伤多于抵止端的损伤。起始部损伤初期，在冈下窝处，多有电击样疼痛，累及肩峰的前方。止端损伤，在肱骨
9、大结节处有明显的疼痛，且在疼痛点下侧lcm处常有一明显的压痛。冈下肌起始部损伤，慢性期疼痛较剧烈，其原因为：第一，肩胛上神经 止于冈下窝冈下肌起始部，神经末稍较多，且敏感；第二，冈下肌在起始部损伤多较重。随着时间的延长，结疤粘连较重，挤压神经末梢也较严重。,小圆肌：起于肩胛骨外侧缘，止于肱骨大 结节，作用是使肩关节旋外,肩胛下肌：位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小结节。作用是使肩胛关节内收和旋内。肩胛下肌损伤临床中常见，因肩周炎而受累者亦多，但因该肌位置深在 肩胛下肌模型图 隐蔽，患者有症状，又不能准确地指出病变部位，有人描述椎间“胸壳”下痛、肩胛骨里
10、头痛，医生查体又不易找到痛点，于是该病多牵延不愈而成慢性痼疾。患者多习惯于活动肩胛骨。按摩肩胛骨背面肌肉有膈靴瘙痒的感觉。,肩关节周围神经,臂丛：是由第58颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成，经斜角肌间隙走出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。锁骨上部分支是一些短的肌支，发自臂丛的根和干，分布于颈深肌，背浅肌（斜方肌除外），部分胸上肢肌及上肢带肌等。 1、胸长神经（long thoracic nerve）（C5C7）：起自神经根，经臂丛后方进入腋窝，沿前锯肌表面伴随胸外侧动脉下降，支配此肌。损伤此神经可导致前锯肌瘫痪，出现“翼状肩”。 2、肩胛背神经（dorsal scapul
11、ar nerve) (C4，C5）：自相应脊神经根发出后，穿中斜角肌向后越过肩胛提肌，在肩胛骨和脊柱之间伴肩胛背动脉下行，分布至菱形肌和肩胛提肌。 3、肩胛上神经（suprascapular nerve）（C5 ，C6）：起自臂丛的上干，向后走行经肩胛上切迹进入冈上窝，继而伴肩胛上动脉一起绕肩胛冈外侧缘进入冈下窝，分布于冈上肌、冈下肌和肩关节。肩胛上神经（起自臂丛上干，向后走行经肩胛上切迹进入冈上窝，继而伴肩胛上动脉一起绕行肩胛冈外缘转入冈下窝，分布于冈上肌，冈下肌和肩胛关节。肩胛上切迹处该神经最易损伤，损伤后表现出冈上肌和冈下肌无力，肩胛关节疼痛等症状） 止于冈下窝冈下肌起始部，神经末稍较多
12、，且敏感；锁骨下部分支发自臂丛的三个束，多为长支，分肌支和皮支，分布于肩、胸、臂、前臂和手的肌与皮肤。 1、肩胛下神经（subscapular nerve）（C57）发自后束，沿肩胛下肌前面下降支配肩胛下肌和大圆肌。 2、胸内侧神经（medial pectoral nerve）（C8 ，T1）起自内侧束，穿过腋静脉和腋动脉之间弯曲前行，后与胸外侧神经的一支汇合，从深面进入并支配胸小肌，部分纤维穿过胸小肌支配胸大肌 。 3、胸外侧神经（lateral pectoral nerve）（C5C7）：起自臂丛外侧束，跨过腋动静脉的前方，穿过锁胸筋膜后行于胸大肌深面，分布并支配该肌。 4、胸背神经（th
13、oracodorsal nerve）（C68）：起自后束，循肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下降，支配背阔肌。在乳癌根治术中，清除腋淋巴结群时，应注意勿损伤此神经。 5、腋神经（axillary nerve）（C5、6）：在胶窝发自臂丛后束，穿四边孔，绕肢骨外科颈至三角肌深方。肌支支配三角肌和小圆肌。皮支（臂外侧上皮神经）由三角肌后缘穿出，分布于肩部和臂外侧上部的皮肤。肢骨外科颈骨折，肩关节脱位或腋杖的压迫，都可能损伤腋神经而导致三角肌瘫痪， 臂不能外展，三角肌区皮肤感觉丧失。由于三角肌萎缩，肩部骨突耸起，失去圆隆的外观。 6、肌皮神经（musculocutaneous nerve）（C57）：自外侧
14、束发出后斜 穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌间下降，发出肌支支配这三块肌。其终支（皮支）在肘关节稍下方穿出深筋膜延续为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧的皮肤。 7、正中神经 8、尺神经 9、桡神经 10、臂内侧皮神经 11、前臂内侧皮神经,肩袖损伤康复训练,一、疼痛初始阶段有限活动范围的练习 方法：站立、弯腰、面向地面、手臂悬垂，以肩为中心用手臂画圈在肩膀感到酸胀时停下来，每天2次至3次。二、疼痛减轻阶段肩袖部的加强训练 方法：取一根橡皮条，将橡皮条的一端固定，用患侧的手抓住另一端，小臂抬起与大臂成90度，然后以大臂为轴，小臂分别向内侧或外侧转动90度，用力拉伸橡皮条。以8次至10次为一组，每天2组至
15、3组。提示：以感觉肩部稍有酸胀感为好。在训练一个阶段肩部疼痛减轻后，可增加每组的动作次数。训练应该坚持每天做，这样才能取得成效。 三、疼痛消失阶段上肢力量加强训练 方法：侧躺，保持大臂紧贴身体，小臂与大臂成 90度置于体前，手握哑铃，然后以大臂为轴，让大臂紧贴身体，抬起小臂向上转动180度 每组6次至8次，每天2组至3组。,关节活动度 ： 1 ，肩关节：前屈 70-90 ，后伸 40外展80-90，内收20-40，中立 位旋转70-90 ，外旋 40-50 ，上举 160-180 2 ，肘关节：屈曲 135-150 ，过度伸直 10 ，旋前 80-90 ，旋后 80-90 3 ，手指：掌指关节
16、伸 0 ，屈 60-90 ，近侧指间关节伸 0 ，屈 90 ，远侧伸 0 ，屈 60-90. 4 ，拇指：外展 40 ，屈曲：掌拇指 20-50 ，指间关节 90 5 ：颈椎：前屈 3545 ，后伸 3545 ，左右侧屈各 45 ，左右旋转各 6080 6 ：腰椎：前屈：患者直立，向前弯腰，正常时中指可达足面，腰椎 呈弧线呈 90 ，后伸 30 ，侧屈左右各 30 ，侧旋 30 9 ：膝关节：屈曲 120150 ，过伸： 510 旋转：屈膝是内旋约 10 ， 外旋 20,岗上肌腱炎(肩峰下撞击综合征)病机原理,1原发性撞击 Neer于1972年指出，肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍。他特别指出，肱骨头并非与整个肩峰发生撞击，而是与肩峰前外缘发生撞击。 2继发性撞击 Morrison认为随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击， 3肩关节不稳 一些学者认为盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。,
