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1、产后出血,怀化市妇幼保健院 周永来主任医师电话：13349659203,产后出血量 监 测,产后出血量评估(一）,1 、称重法：失血ml = 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重),产后出血量评估（二）,2 、面积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml单层单:17cmx18cm /10ml四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml事先测算！,3 、 血红蛋白、红细胞压积测定HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估计1000ml下降1g约失血 400ml-500ml,产后出血量评估（三）,产后出血量评估（四
2、）,4、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) SI=0,5 无休克SI=0,5-1.0 800ml脉压差 20mmHg或收缩压 80mmHg或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg,休克的早期识别,2 伴随的其它症状和体症： 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； 皮肤湿冷； 呼吸急促（30次/分）； 焦虑、意识模糊或昏迷； 尿量少：30%（1500ml),产后出血致休克的程度,1 抗休克 2 迅速寻找出血原因,1 抗休克,积极补充血容量,补充血容量,原则上应该用全血-补充血容量，至少补充总失血量的1/2-2/3 尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小时以上,补充血容量时
3、需要注意的问题,快速补充血容量！ 积极补充血液成分！，保证组织细胞的正常功能 在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生,补充血容量种类,晶体溶液胶体溶液血液,生理盐水、乳酸林格氏液、 碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、 血浆、代血浆制品,贺斯等,早起休克病人控制出血，及早开始输注晶体溶液,一般可在数十分钟内输入乳酸钠林格注射液20003000ml，血压回升并保持稳定，提示出血停止，失血量不太多，必须输一定数量的成分血包括红细胞及新鲜冰冻血液。葡萄糖注射液有溶质利尿作用可进一步降低血容量，不宜采用。,1000ml液体输入 在体内的分布情况ml,细胞内 细胞间 血管内
4、 5%葡萄糖 600 255 85 盐水、林格氏液-100 875 225 血浆 500 500 血 0 0 1000,补充血容量输液速度,晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价:休克症状改善,继续1L/6-8h滴注；休克症状无改善， 输血。 胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L。 血液 原则上Hb50-70g/L、HCT3000ml 补充80%的血,补充血容量的溶液比例,全血500ml 提升血液指标值,HCT3-4% RBC250ml 血浆250ml 纤维蛋白原150mg 血小板50ml,输血注意事项,3u库血+1u新鲜血； 4-5u库
5、血+1u新鲜冰冻血浆， 800ml血 +10%葡萄酸钙10ml+地塞米松10mg。 无新鲜血时：库血 + 凝血酶原复合物400-800u（400u/瓶）+ 纤维蛋白原3-6g iv。浓缩红细胞血浆全血,胎儿娩出后出血,胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1 病史 2 体征 3 宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1 病史 2 凝血状况,始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？,宫缩乏力出血加强宫缩 1,1 按摩,宫缩乏力出血加强宫缩2,2 药物止血:（1）缩宫素: 60U过量催产素受体饱和抗利尿作用促宫缩作用没有相应增加催产素10
6、U im（3-5起效），经腹子宫底注！持续30-60分钟催产素 20u-40u + 平衡液500-1000ml iv40-60滴/ min ，立即起效，15-60 渐加强；滴完后20，渐减效。 半衰期1-6分钟 。,宫缩乏力出血加强宫缩3,2 药物止血:（2)麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体0.2mg /次 2-5小时重复 iv 慢推 或 im 最多 2次10秒起作用，维持4小时妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！,宫缩乏力出血加强宫缩4,2 药物止血: （3）前列腺素制剂：卡孕拴 (PGF2) 0.5-1mg 肛门用药米索前列醇 (PGE1) 200-600g口服、阴道、肛门用药副反应 短暂发抖和发
7、热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同 欣母沛 （PGF2 ） 卡前列素氨丁三醇 250 g Im 1590分钟重复注射，总量 2mg(8支） 主要禁忌症是哮喘 !,宫缩乏力出血加强宫缩5,2 药物止血 （4）其他药物：配合宫缩剂钙剂：宫口开全后 5%葡萄糖100l+10%葡萄糖酸钙10l25分钟内滴完 ！止血三联 静注维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固 3 乳头刺激 刺激内源性催产素的释放,病案（一）,女，40，G5P3， LMP：2010.6.22，EDC：2011.3.29，未作产前检查。 于201
8、1年3月19日凌晨因“停经9月，阵发性腰腹痛2小时”于4:30步行入住镇中心医院。 入院时查：T36.7，P94次/分，R20次/分，BP117/74mmHg，身高152cm，体重65kg。有规律宫缩30/5-6，宫高31cm，腹围98cm，头先露，已入盆，胎心音138次/分，胎膜未破，LOA。 肛查：宫颈管展平，宫口开大3cm，,B超检查正常。 血常规示：RBC3.711012/L，WBC8.0109 / L，Hb111g/L，Pt166109/L；血型“A”型、RH(D)+； 尿常规：OB、蛋白、余均正常。 入院诊断考虑：1. G5P2A2L1宫内孕38+4W、LOA、单活胎、临产；2.高
9、龄孕妇。,产程进展： 5:00进待产室，宫缩55/1。 5:15静滴5%葡萄糖500 ml，予上氧。 5:40胎膜自破，羊水清亮，宫缩好，胎心音122次/分，查：脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压116/75mmHg。 5:50宫口开全， 6:04在常规消毒下自娩一活男婴，重度窒息，无自主呼吸及肌张力，阿普加评分，1分钟评1分，心率92次/分。经积极抢救后，5分钟评5分，转儿科住院继续治疗。婴儿娩出后，催产素20加入已在静滴的5%葡萄糖余液400ml中。 6:12胎盘胎膜自娩完整，出血150ml，查宫颈及阴道壁无撕裂，会阴撕裂，丝线缝合3针。产后测BP110/70mmHg。查宫底脐下3指，质
10、较硬，轮廓清。,产后诊断： 1. G5P2A2宫内孕38+4W平产一活男婴； 2.婴儿重度窒息； 3、高龄产妇。 病情变化 因阴道口一直有少量暗红色的血液流出。会阴伤口缝合后大约6:22至7:00，期间更换透血的卫生纸两次，估计出血量为630ml。7:00产妇诉心慌不适，测BP71/47mmHg，P114次/分，R23次/分，查产妇面色苍白，宫底脐上1cm，轮廓清，经阴道掏出大量凝血块，随之有暗红色血液，混小凝血块流出，掏出宫腔积血块约800ml。立即报告当班医生，嘱舌下含服米索200ug，肌注催产素10。立即下病重，行双管输液，静滴林格氏液500ml扩容，静滴5%碳酸氢钠150ml纠酸，发现
11、患者早已进入休克代偿期。,病情变化考虑系子宫收缩乏力可能性大，但不排除羊水栓塞。行宫腔填塞纱条、予米索200ug塞肛、静滴5%葡萄糖500 ml+催产素20，静滴706代血浆500ml，地塞米松20 mg静推、上氧、行心电监护。经上述处理后，阴道流血不减少，BP继续下降，7:45测P126次/分，BP68/45mmHg，R24次/分。 7:55发现阴道流血仍在源源不断地继续。抽出宫腔内纱条，发现宫腔内流血难以止住，又急忙重新塞上纱条，此时发现会阴缝合伤口已渗血，且为不凝固血液。 急查血常规：RBC1.591012/L，WBC19.3109 /L，Hb51g/L，Pt138109/L。 诊断考虑
12、:1.产后出血：宫缩乏力？羊水栓塞？ 2.DIC？ 3.失血性休克 4.失血性贫血。 8:10快速地转上级医院（此时共出血约2200ml）,急救车护送入县人民医院的手术室。 查：T不升，P 0次/分、HR 40次/分、R 0次/分、BP为0/0mmHg。患者面色苍白、深昏迷，瞳孔散大至4mm，对光反射无，口唇、甲床苍白，双肺无呼吸音，心率40次/分，律不齐。 专科检查：阴道口见暗红色不凝固血液，取出阴道填纱，阴道壁未见其它破裂口，宫颈呈袖口状，宫底平脐，轮廓清，质软，腹腔穿刺未抽出不凝血液。 Blood-R ：WBC 22.7109/L、RBC1.151012/L Hb 34g/L、PLT12
13、9109/L 、HCT12%N 0.80、L0.20;凝血四项：PT100秒，APTT100秒、FIB0.1g/L、TT100入院诊断1、产后出血：子宫收缩乏力羊水栓塞？2、失血性休克3、失血性贫血4、DIC5、脑死亡。,急救经过： 10：25 行子宫全切术，术中见子宫软，以子宫下段明显，10:42输RBC2.0。 10:50 Blood-R WBC 9.3109/L、RBC0.971012/L Hb 31g/L、PLT35109/L 、HCT10.7% N 0.78、L0.22；凝血四项：PT45.2秒，APTT100秒、FIB0.2g/L、TT32.3 。 11:14手术结束，手术顺利，术中出血约100 ml，输RBC2.0，未引出尿液，呼吸机辅助呼吸，血压测不到。术后见子宫为产后子宫，表面光滑、质软，无破裂口，剖开观见宫腔内无胎盘、胎膜残留，子宫下段及宫口呈淤血状，组织送病检（病检结果示：子宫肌壁水肿、血管扩张出血，伴较多炎症细胞浸润）。,
