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1、产后出血 Postpartum Hemorrhage 邵勇 重庆医科大学附属第一医院,产后出血,The direct pregnancy-related maternal mortality rate in the United States is approximately 7-10 women per 100,000 live births 8% of these deaths are caused by PPH.In industrialized countries, PPH usually ranks in the top 3 causes of maternal mortality,
2、 along with embolism and hypertension.In the developing world, several countries have maternal mortality rates in excess of 1000 women per 100,000 live births, and World Health Organization statistics suggest that 25% of maternal deaths are due to PPH, accounting for more than 100,000 maternal death
3、s per year.,2,3,4,概念,产后出血 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml。 为分娩期严重并发症 居我国产妇死亡原因首位maternal mortality 发病率占分娩总数的23 因估计失血量偏少实际发病率更高,剖宫产视频,5,6,子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因,7,子宫收缩乏力（Uterine Atony）,8,胎盘因素,胎盘滞留(retained placenta): 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘植入(placenta increta): 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入 胎盘部分残留 部分胎盘小叶
4、及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血,9,软产道裂伤 trauma,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 巨大胎儿分娩、急产 软产道组织弹性差而产力过强,10,凝血功能障碍(coagulation defects),原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血,产后出血,11,胎儿娩出后持续或大量阴道出血 患者出现头晕、烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期,临床表现 clinical aspects,12,13,14,15,1
5、6,17,18,子宫收缩乏力 常为分娩过程中宫缩乏力的延续 出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块 宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止,临床表现,胎盘因素 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素 检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留 胎盘娩出前阴道血量多，首先考虑胎盘因素粘连或部分植入时，已剥离部分出血不止剥离不全或宫腔滞留时，常伴子宫收缩乏力胎盘嵌顿时，子宫下段狭窄环,临床表现,20,软产道裂伤 胎儿娩出后, 出血持续不断,血色鲜红但能自凝宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴软产道裂
6、伤 宫颈裂伤 阴道、会阴裂伤分为4度,会阴裂伤分4度I度： 会阴皮肤黏膜撕裂，未达肌层II度：裂伤达会阴肌层III度：肛门括约肌断裂 IV: 直肠前壁裂伤,临床表现,凝血功能障碍 产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断,临床表现,22,诊断,尽可能准确估计失血量 称重法：weight失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml) 容积法：volume用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。 面积法：square接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml
7、血液(为粗略估计)。 休克指数法(shock index,SI),23,子宫收缩乏力 常为分娩过程中宫缩乏力的延续。 出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。 子宫底高、软如袋状，轮廓不清。,产后出血病因诊断,24,胎盘因素 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血。 胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。 胎盘胎儿面断裂血管。,产后出血病因诊断,25,软产道裂伤laceration 宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等 阴道裂伤 会阴裂伤perineum,产后出血病因诊断,26,凝血功能障碍 持续阴道流血，血液不凝 全身多部位出血、身体瘀斑 血小板计数、纤维蛋白原、凝
8、血酶原时间等凝血功能检测,产后出血病因诊断,27,处理原则 针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染,治疗 Treatment,28,处理（子宫收缩乏力）,按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法 子宫压缩缝合术,结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫,29,缩宫素(oxytocin) 麦角新碱： 心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用 前列腺素类药物： 米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇,按摩子宫,应用宫缩剂,30,宫腔纱布填塞,子宫压缩缝合法,31,结扎盆底血管,髂内动脉或子宫动脉栓塞,32,处理（胎盘因素）,胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即
9、取出胎盘 若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出 若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜 胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术,33,手取胎盘,34,处理（软产道损伤）,应彻底止血 按解剖层次逐层缝合裂伤 软产道血肿应切开血肿 清除积血止血、缝合 必要时可置橡皮引流,35,处理（凝血功能障碍）,尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 凝血因子 若并发DIC可按DIC处理,36,处理（出血性休克处理）,估计出血量判断休克程度 针对病因止血抢救休克 建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等 Fluid resuscitation 给氧及升压药物与皮质激素 纠正酸中毒，改善心、肾功能 广谱抗生素防治感染,37,预 防 prevention,重视产前保健 进行出血风险评估 正确处理产程 积极处理第三产程是预防产后出血最重要的方法 加强产后观察 产时产后对实际出血量的评估不准确是导致孕产妇对出血反应延迟甚至不良结局的主要原因之一,38,SUMMARY,子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。 子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。 子宫收缩乏力性产后出血首选治疗方法为子宫按摩、缩宫剂的应用，常用的子宫收缩药物是缩宫素、麦角新碱和前列腺素类药物。 产后出血实际出血量往往大于估计出血量。 分娩后2小时是产后出血的高发时段，应加强监护。,
