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1、老年病学总论,中国康复研究中心 桑德春,大纲要求 一、掌握老年病的类型、发病基础以及疾病特点。掌握老年病诊断和健康评估。 二、掌握老年人用药原则。 三、了解老年病要点。了解老年病的病史采集、体格检查、客观检查方法。 四、了解老年人药代动力学特点、药物不良反应及其注意点。了解老年患者的外科处理原则。,第一节 老年病概论老年医学是研究人类衰老的机理、人体老年性变化、老年病的防治及老年人卫生与保健的科学。其研究对象主要是60岁以上的人群。 老年人具有的三大特征： 脆弱性：衰老使机体储备功能、适应能力、和抵抗能力下降，对疾病和药物副作用易感性增加。 特殊性：由于衰老的存在即使与成年人患同一种疾病，从发
2、病到预后表现不一样。 高危性：表现为患病率高、并发症和药物不良反应多、手术危险性大、病死率高。,一、老年病的类型 急性疾病：指衰老机体免疫功能免疫等功能减退引起的急性疾病，如老年肺炎等感染性疾病，肺炎占高龄老人直接死亡的首位。 慢性疾病：指成年人也可发病而老年人群患病率明显增高的慢性疾病，如高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性退行性疾病等。这类疾病已成为影响老年人健康的主要问题，常具有多种特征及不可逆的病理改变，发病机制需进一步研究，缺乏特效治疗。 特有的健康问题由于衰老及多种因素的影响，出现的老年人特有病症。如痴呆、老年跌倒、卧床不起、尿失禁等。,二、老年病的发病基础 衰老是 老
3、年病的发病基础 衰老：30岁后随着 年龄增加个各器官功能全面逐渐减退的过程。 衰老与老年病有直接关系 衰老速度快-老年病发生的早 衰老程度重-病情复杂 衰老所致的各器官变化-为老年病提供基础 应急状态下-衰老可能成为发病的关键因素 年龄增长-细胞突变率增高、免疫功能减退,某些老年病就是衰老的产物 衰老达到一定程度可直接致病 晶状体硬化、变性-老年性白内障 神经细胞的逐渐减少-痴呆 卵巢萎缩、雌激素减少-骨质疏松 衰老增加了患病机会，是老年病之源。 衰老-疾病-死亡 三大类死亡：疾病死亡、事故死亡、衰老死亡。疾病死亡居多。,三、老年病的特点 多病共存 有资料报道：每位老年人平均共患6种疾病。 表
4、现为多种器官同时患病。 同一器官的多种病变。 合并有多种慢性病的同时急性病和致残率增加。 病情复杂、诊断困难。 原因是：应急能力降低，基础条件下的生理平衡状态易受外界各种因素的影响而出现紊乱；机体储备能力下降；各种疾病和损伤对机体的累积效应对生理功能的影响明显，使得多种疾病共存并相互影响。,起病缓慢 许多老年人都患有慢性疾病，如不加入认为干预，有一个自然发展过程。 老年人起病隐匿，自然经过缓慢、症状表现不明显。 对老年人要定期健康检查、早发现、早诊断、早治疗。 变化迅速 老年病虽起病隐匿、发展缓慢、病情迁延，但当发展到一定阶段后，器官功能处于衰竭边缘，遇有应急反应，就会出现明显病情变化。,发病
5、方式独特： 随着老化程度加重，老年人最脆弱的部位是脑、下尿路、心血管及运动系统。无论何种病发作，都以跌倒、不想活动、精神症状、大小便失禁及生活能力丧失等老年病五联征之一或几项表现出来，年龄越大越是如此。 切忌将其误认为年老所致而延误诊断和治疗。 症状和体征不典型 不表现疾病的特异症状：如老年肺炎和感冒仅表现纳少、乏力，缺乏呼吸道症状。 共存的多种疾病之间的相互影响，使症状不典型。 无症状多。 将典型表现误认为不典型 原因是：衰老、病症、病疾交织在一起，加之老年人感受力差。,合并症多老年人患病的临床症状复杂，很多因素的早期影响可导致合并症出现。 感染：免疫力低下、慢性病各种感染抗生素真菌感染。是
6、常见并发症和死亡原因。 水电解质紊乱： 细胞内液少、内环境稳定性差、代偿能力减退易紊乱。 口渴中枢敏感性差无口渴感失水。 多脏器功能衰竭 运动减少性疾病：萎缩、褥疮、骨质疏松、血栓、痴呆等。,药物不良反应多： 老年人常见一人多病,而接受多种药物治疗。 老年人消化功能减退影响药物吸收,肝脏对药物的代谢及肾脏对药物的排泄等功能障碍,导致药物在体内蓄积易于中毒。 衰老机体自稳状态失控,增加了机体对许多药物的敏感性并大大改变了神经系统及循环系常规剂量的反应性。 衰老伴随思维及精神的变化造成用药不能安全有效,不良反应多有发生。 一般比成人高3倍，情节严重。 应注意这一问题的严重性,合理用药。 减少医源性
7、疾病值得重视。,四、老年病要点 区分衰老与疾病 衰老本身不会导致症状，一旦出现症状或突然功能减退都是疾病所至。 衰老和疾病的表现不同：如深睡眠减少、快眼动睡眠/非快眼动睡眠增加衰老；白天嗜眠、夜间失眠病理改变。70岁后主动脉瓣早期收缩期杂音3/6、不向颈部传导主动脉瓣硬化； 3/6、向颈部传导、A2减弱拌震颤-主动脉瓣狭窄等。 生理储备有限：运动后体力不足、绝对卧床后功能恢复慢、制动后易挛缩等。 提高自身临床素质：按全科医生的模式，英国标准。 加强多学科协作。,第二节 老年诊断学 一、病史采集 内容：除普通病人的内容外，应补充老年患者的有关内容。如：营养状况、精神状况、ADL能力、用药情况、社
8、交状况、治疗计划和目标等。 价值：从老年人获得的病史，诊断价值低。原因是老年人有潜在性疾病、临床表现不典型、病程长、感觉迟钝、语言障碍痴呆等。但不能忽略病史对诊断的重要性。 困难与对策：记忆不确切向家属或陪住了解、翻阅过去病历；反应迟钝询问速度慢、语言清晰、耐心、正面接触病人、配合查体；主诉多与少，多耐心，少诱导；隐瞒症状仔细。,二、体格检查 生命体征 基础体温低，70岁以上患者的感染常无发热，若午后体温比晨起高1度以上，应视为发热。 低温症（35度）。 直立性低血压：平卧10分钟，直立后1、3、5分钟各测血压1次，直力时任何一次收缩压较卧位20mmHg或舒张压10mmHg。 餐后低血压：餐后
9、收缩压比餐前降低20mmHg、舒张压10mmHg。多见早餐。 假性高血压：见于动脉硬化，用Osler试验判断（将袖套充气，使其超过患者收缩压20mmHg，若应能触摸到桡动脉搏动即为阳性）。 老年人呼吸25次/分可能是下呼吸道感染的信号。,一般状况 认知 精神状态 步态 供血情况：以皮肤温度和浅静脉的充盈度判断。 皮肤、粘膜：肝掌、结膜炎、结膜脂肪沉积、唇色素沉积等。 头部 颞动脉有无压痛及增厚-炎症。 听力检查 视力检查 口腔检查,颈部 活动度 血管杂音 颈部强直：可见于痴呆、脑血管病、颈椎病、肌肉损伤、帕金森氏病等 颈静脉充盈度 胸部 外观 少量湿罗音随体位改变、深呼吸消失肺边缘组织膨胀不全
10、。 湿罗音长期存在、部位固定慢性支气管炎。 胸阔、脊柱变形心脏移位。 心脏杂音,腹部 外观 触诊：搏动性肿块腹主动脉瘤、主动脉前方的包块 叩诊：有无尿潴留等。 指诊 四肢 外观 关节活动范围 运动情况：间歇性跛行（测静息踝/上臂收缩压，正常人0.09，如低于0.5可提示本病）。 肢体动脉供血不足：平卧抬高下肢（45度、3分钟），然后坐位肢体下垂，观察脚掌皮肤温度与颜色，抬高肢体皮肤颜色苍白、发凉，下垂10秒钟未恢复，2-3分钟后出现深紫绀性潮红。脉管炎、动脉血栓闭塞等,神经系统 高级脑机能 颅神经 运动 感觉 反射 病理征 功能评价 主要是ADL方面的评价。,三、检验参考植 是判断老年人正常或
11、异常的标准，是诊断的重要依据。 现有的正常参考植不能充分反映实际情况。 常规检查 血常规 红细胞随增龄而降低，老年人比成年人减少10%，到高龄时性别差异消失。一般红细胞3.51012/L，血红蛋白110g/L，红细胞压积0.35，作为贫血标准。 白细胞数多数认为无变化，但也有认为3.0-8.9(或7.5) 109/L，T淋巴细胞减少，60岁减少30%。 血小板无明显变化。,尿常规 肾糖阈升高，血糖升高尿糖可阴性。 白细胞20/高倍有病理意义。 尿培养污染率高，可靠性低，男性103/ml、女性104/ml为真性菌尿界限。 血沉 变化范围大，669 mm/h。 20岁起每增加10岁，加快2mm/h
12、。 有人认为男性24.1 mm/h，女性34.4mm/h，3040mm/h无病理意义，65mm/h考虑感染、肿瘤、结缔组织病。,生化检查 电解质 K、Na、CL、Mg与成人无差距，Ca降低，P降低。 血清铁和不饱和铁结合力降低510%或无变化。 血脂 随年龄增大，血脂先高后低。 总胆固醇和低密度脂蛋白20-25岁开始持续升高，60-70岁达到高峰，以后下降，女性绝经期前低于男性。 高密度脂蛋白在20-60岁保持稳定，以后稍升高，70岁后开始下降，女性高于男性。 甘油三酯在成年期逐渐升高，男性50-60岁，女性60-70岁开始下降。,血糖 一般认为空腹血糖无变化，但有报道50岁后每增加10岁，升
13、高0.050.1mmol/L（1-2mg/dl）。 糖负荷后的血糖随年龄增高，50岁后每增加10岁，餐后1h血糖升高0.56mmol/L（10mg/dl），餐后2h及3h血糖上升0.28 mmol/L（5mg/dl）。 机制：对胰岛素敏感性降低和细胞糖运输蛋白的变化有关。 尿素氮、肌酐、尿酸 尿素氮参考范围变宽，上限高出成年人40%。 一般认为肌酐变化不大，不能完全反映损伤程度。因肌肉萎缩、活动量下降，产量低。 尿酸无变化或略高。 上述变化与肾小球滤过率降低有关。,功能检查 肝功能 血清白蛋白降低10%左右，合成少、分解多。 和球蛋白升高。 IgG和IgA升高，A/G减低。 GOT、GPT、L
14、DH、AKP、 -GT、胆红素无变化。 肾功能 入球动脉变窄、血流降低，GFR降低。 用Ccr反映GFR，若Ccr低于计算值提示病理因素所致，等于或高于计算值为增龄因素所致；Ccr白天低夜间正常生理性，白天和夜间均低病理性。 尿浓缩功能低，有血容量不足的可能。 酚红排泄试验：50岁后降低，60岁为30%，22%肾功低下。,肺功能 肺活量、1秒率、1秒钟通气量降低。 肺弹性减退、气道塌陷、V/Q下降。 坐位PaO2=104 .2-0.27年龄（岁），卧位PaO2=103 .5-0.42年龄（岁）， PaO2正常下限是70mmHg。 PaCO2、pH和HCO3-无明显变化。 易发生缺氧、精神症状等
15、。 内分泌功能 垂体功能：黄体生成素、促卵泡素、随年龄增高。 甲状腺功能：基础代谢率低，一般认为T3、T4无变化。 肾上腺功能：17-酮类固醇、肾素、醛固酮降低；儿茶酚胺、 肾上腺素、去甲肾上腺素增高。 性腺功能：男性30岁后雄性激素减少，60岁降50%，女性无差异，50岁后，女性雌激素及黄体减少，到80岁降低50%。 钙代谢：钙负荷的降钙素明显降低，可被雌激素纠正，1，25（OH）2-D3降低。,凝血功能 血小板功能亢进、表面粘附功能增加对肾上腺和ADP诱导的凝集功能增强。 原因：血小板膜上受体减少，2受体增加。,四、老年病诊断 诊断思路老年人由于多病共存，不能用一元论解释患者的全部表现，必
16、须采取多元论，用2种或2种以上的疾病来解释。 诊断标准 症状诊断标准由于衰老引起的一系列解剖、生理、代谢的变化症状的诊断标准不同与成年人。如老年男女性少尿标准为926ml/d和708ml/d，与排泄功能下降，尿浓缩功能差有关。 疾病诊断标准由于老年病表现不典型、多病共存不能把某病标准绝对化，不一定每一种病都符合相应的标准。如肺心病和冠心病共存时，冠心病不能用以往的标准套用，需在肺心病的基础上具备下列条件之一：心绞痛或心肌梗死；无其他原因的左室大；心前导联ST-T持续改变；心脏各类传导阻滞（右束支除外）。,诊断格式老年人多病共存，其诊断格式应按主次顺序排列，主要疾病排列在前，在发病机制上与主要疾病有关的疾病（并发病）排在其后，与主要疾病无关的疾病（并发病）排在最后。如：右侧肺炎；右侧胸膜炎；冠心病；前列腺增生。也可按疾病发生顺序排列。如：高血压；冠心病；脑梗塞。,
