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1、产后失血性休克的诊治,伊通满族自治县第一人民医院妇产科 许歌,休克的定义,有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少，导致组织缺血缺氧，器官功能广泛受损的综合征。,休克的分类,既往一直以基础疾病或病因分类，如：低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经性、梗阻性、内分泌性休克。,产科休克：产科相关基础疾病引起的休克,低血容量性休克产科出血、羊水栓塞 心 源 性 休 克心力衰竭 分 布 性 休 克羊水栓塞早期、感染、麻醉 梗 阻 性 休 克肺栓塞、DIC,休克时微循环的变化,【缺血期】微动脉、毛细血管前括约肌收缩，使动脉血流灌注减少，动-静脉短路开放导致组织缺血缺氧。原因 休克早期机体反应 儿茶
2、酚胺释放血管收缩；肾素-血管紧张素-醛固酮系统活动增加血管收缩、水钠潴留；垂体加压素分泌增加外周、内脏血管收缩。,【淤血期】缺血酸中毒使微动脉毛细血管前括约肌松弛，微静脉收缩，血流入多、流出少。毛细血管大量开放血容量增加压力增加血管通透性增加，液体进入组织间隙有效循环血容量进一步减少。,【弥漫性血管内凝血期】血液淤滞、血管内皮细胞受损、酸中毒血小板红细胞聚积DIC大量细胞因子释放加重休克脏器功能受损。,产科出血以产后出血为多。2006年ACOG定义：24小时内阴道分娩出血500ml或剖宫产1000ml为产后出血。（既往定义为：产后24小时内出血500ml）,产科失血性休克救治流程,复苏评估止血
3、人员组织治疗并发症,失血的分级,休克指数（SI）=脉搏率/收缩压 正常=0.5 SI=1.0，失血量占血容量的20-30%，1000-1500ml；不论患者血压是否正常，应迅速建立静脉通路扩充血容量，动态观察心率和血压； SI=1.5-2.0，失血量占血容量的30-50%，1500-2000ml； SI=1.5，失血量则达2000ml左右； 若SI为2.0以上时，失血量已达到3000ml以上。,失血级 平卧，下肢略高位/吸氧/开放12条静脉补晶体液 血压（BP）/脉搏（P）/体温（T）/脉压差/出血量评估/尿量/血、尿常规/BT/CT/血型 针对病因止血 各级值班医生到位/胎盘娩出后2小时阴道
4、出血量200ml，并仍继续出血积极转诊/转诊前评估生命体征每10分钟评估1次 预防性应用抗生素/纠正贫血,失血级 平卧、头低脚高位/吸氧/保暖/开放2静 脉/补晶体/胶体/输血 BP/P/T/脉压差/出血量/尿量/中心静脉压/血、尿常规/电解质凝血功能/动脉血气分析 针对病因止血/防止休克继续加重 启动危重症抢救小组 预防性应用抗生素/纠正贫血,失血级级 平卧、头低脚高位/吸氧/保暖/开放3条静脉/补晶体/胶体/输血/血小板/凝血酶原复合物/纤维蛋白原/纠正凝血异常 BP/P/T/脉压差/出血量/尿量/中心静脉压/血、尿常规/电解质凝血功能/动脉血气分析/血乳酸/血乳酸清除率 针对病因止血/防
5、止休克继续加重、必要时行子宫切除术 启动危重症抢救小组 胃肠道应激/血管活性药物/抗生素/转ICU/预防多脏器功能障碍,产科失血性休克救治流程说明,根据重症医学分会制定的（低血容量休克复苏指南2007）修订产后出血失血性休克抢救成功的关键：多观察、早发现、早行动，恢复血管内容量是关键！,（一）失血级,判断标准：失血量1000ml，失血量血容量的20%，HR100次/分，血压正常，呼吸14-20次/分，尿量30ml/h，轻度焦虑。1、复苏气道呼吸循环（ABC）：（1）取平卧位、下肢略抬高，有利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；（2）吸氧；（3）迅速开放2条静脉通道，补充血容量，输入
6、晶体液如乳酸盐林格氏液及生理盐水1000-2000ml，如果出血停止，血压稳定，一般情况好，无需其他治疗；（4）注意保暖。,2、评估:血压、脉搏、体温、脉压差、尿量并记录出血量。监测血尿常规。每10分钟评估1次。3、止血:针对出血原因，积极行止血治疗。4、人员组织:各级值班医生均要到位。5、治疗并发症:预防性应用抗生素，增加营养，纠正贫血。,（二）失血级,判断指标：失血量1000-1500ml，失血量为血容量的20-30%，HR 100次/分，血压下降，呼吸20-30次/分，尿量20-30ml/h，中度焦虑。1、复苏气道呼吸循环（ABC）：（1）取平卧位、下肢略抬高，有利于呼吸道通畅及回心血量
7、增加，保证重要脏器的血供；（2）吸氧；（3）迅速开放2条静脉通道，先输入晶体液如乳酸盐林格氏液1000ml，20分钟内输入，1小时内输入2000ml乳酸盐林格式液及生理盐水；然后根据血常规情况酌情成份输血（如输入RBC悬液提高红细胞携氧能力）及胶体液；（4）注意保暖。,2、评估:血压、脉搏、体温、脉压差、出血量、尿量及中心静脉压监测；监测：血尿常规、电解质、血型、凝血功能（无条件者可用试管法测定凝血时间）、动脉血气分析；留置尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。,3、止血：止血是关键。针对出血原因，可采取清除残留胎盘、修复损伤的软产道、加强子宫收缩、子宫动脉结扎或栓塞、宫腔纱条填
8、塞等方法，以减少出血，防止休克继续加重。4、人员组织：启动医院危重抢救小组，产科主任及院领导到场。5、治疗并发症:预防性应用抗生素，增加营养，纠正贫血。,（三）失血级,判断指标： 失血量 1500-2000ml，失血量血容量的30-40%，HR 120次/分，血压下降，呼吸30-40次/分，尿量5-20ml/h，精神萎靡。1、复苏；气道呼吸循环（ABC）：（1）取平卧位、下肢略抬高，有利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；（2）吸氧；（3）迅速开放2-3条静脉通道，出血量2000ml，输血量需要1400ml（占失血量的70%）；如果出血量 3000ml，输血量需要2400ml（占失
9、血量的80%），并根据血色素情况调整输血量，另加其他液体2000-4000ml；根据凝血功能情况酌情输入血浆、血小板。凝血酶原复合物及纤维蛋白原等；（4）注意保暖。,2、评估:血压、脉搏、体温、脉压差、出血量、尿量及中心静脉压监测；监测：血尿常规、电解质、血型、凝血功能、动脉血气分析；监测动脉血乳酸和血乳酸清除率；DIC筛查试验、抗凝血酶、活性纤维蛋白溶解试验；留置尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。,备注1：在休克早期就进行凝血功能监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。常规凝血功能监测，包括：血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT
10、）、国际标准化比值（INR）和D-二聚体。 酸碱失衡与低血容量休克预后密切相关，复苏时应动态监测。,备注2：实验室检查红细胞、血红蛋白、红细胞压积（HCT），可了解失血多少；查PH值、血气分析、二氧化碳结合率了解有无酸中毒情况。血常规监测：动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）及红细胞压积（ HCT ）的数值变化，了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断存在继续失血有参考价值。,备注3：没有血凝块形成的难以控制的出血多源于血小板、纤维蛋白原、凝血因子（在DIC或出血过程中）消耗，或纤维蛋白降解产物水平升高（FDPs）。正常水平在20ng/ml以下，DIC时往往大于2000ng/ml。,
11、3、止血:止血是关键。针对出血原因，可采取清除残留胎盘、修复损伤的软产道、加强子宫收缩、子宫动脉结扎或栓塞、宫腔纱条填塞等方法，以减少出血，防止休克继续加重，必要时子宫切除。4、人员组织:启动医院危重抢救小组，产科主任及院领导到场。,5、治疗并发症:应用升压药物、肾上腺皮质激素，改善心脏功能及注意肾功能衰竭；应用有效的抗生素，防止感染；注意纠正贫血、感染、肾功能不全、垂体功能减退；抢救的同时，要给患者心理安慰，积极的暗示及随时指导，以消除患者紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，使其积极配合治疗，利于抢救成功。大量输血（大于2000ml），呼吸困难，持续少尿，或血液持续高凝状态，应转入重症监护病房（IC
12、U）护理。,备注:失血性休克时不常规应用抗生素，但由于大量失血，使产妇抵抗力下降，可选择广谱抗生素预防感染。,补液原则,失血后立即开放静脉，用输血针头，最后有两条开放的静脉。输液量通常为出血量的2-3倍。,（一）液体复苏,液体复苏治疗时，可以选择晶体溶液（如生理盐水和乳酸盐平衡盐溶液）和胶体溶液（如白蛋白和人工胶体液）。晶体液主要补充细胞外液，胶体液主要补充血管内容量。(由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内，血管内极少，因此不能增加血容量，不作为扩容剂，不推荐在失血性休克补充液体复苏治疗中应用。,首选晶体液：可补充血管及组织间液的液体及电解质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2
13、000ml液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血及胶体液。,1.晶体液：液体复苏治疗时常用的晶体液为生理盐水和乳酸盐平衡液。在一般情况下，输注晶体液后,约有25%存留在血管内，而其余75%则分布于血管外间隙。因此，低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。生理盐水一般用1000ml左右；复方乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量的乳酸。一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液可导致乳酸堆积，并影响血乳酸水平。葡萄糖在抗休克中不用，待休克纠正后酌情再用。,2.胶体液：仅扩充
14、血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，反而使血液粘滞，微循环加重。目前有很多不同的胶体液可供选择，包括白蛋白、羟乙基淀粉、706代血浆、低分子右旋糖酐和血浆等。以上液体24小时内不宜超过1000ml。,（二）输液顺序：先晶体后胶体及/或成份血。,（三）输液速度：20分钟先输入晶体液1000ml，第一小时内根据情况酌情输入2000ml左右，然后根据生命体征、血化检查酌情输血及胶体液，并酌情输血浆、凝血因子、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等。当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h，脉压差3KPa（20mmhg）。,（四）输血治疗,1.浓缩红细胞 血红蛋白降至70g/l时应考虑输血
15、。无活动性出血的患者每输注1单位（200ml全血）的红细胞其血红蛋白升高约10g/l，血细胞压积升高约3-4%。临床一般确定的输血指征为血红蛋白70g/l。,2.血小板 血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的患者。血小板计数50109/l，或确定血小板功能低下，可考虑输注。,3.新鲜冰冻血浆 输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其他凝血因子。大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆。每单位大约200ml，包含0.4g纤维蛋白原和所有的凝血因子。（输入250ml可以提高纤维蛋白原150mg/u。）,4.冷沉淀 内含凝血因子、纤维
16、蛋白原等，对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀，可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常。5.凝血酶原复合物 每单位大约有200ml，包括0.2g纤维蛋白原、凝血因子、维生素K依赖性凝血因子，一次可输600血浆当量单位。,（六）输血指标,输注红细胞：Hb70g/l；HCT 25%；HCT 下降10%；输注新鲜冰冻血浆：PT/PTT 1.5倍对照组；输注血小板：血小板50109/l。,血管活性药,低血容量休克的患者一般不常规使用血管活性药，临床通常仅对于足够的液体复苏后仍可存在低血压或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药。多巴胺 1-3ug/（kg min）时主要作用于脑、肾、肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量；2-10 ug/（kg min）时主要作用于-受体，通过增强心肌收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌氧耗； 10 ug/（kg min）时以血管-受体兴奋为主，收缩血管。,
