痛风指南解读和诊治进展

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1、痛风的诊治策略及进展,痛风概述,古老疾病:古埃及木乃伊有典型痛风石 尿酸盐结晶沉积至关节等部位引起的临床综合征,痛风急性关节炎,痛风石形成及慢性关节炎,肾病:慢性或急性尿酸盐肾病; 尿酸性结石,痛风的发病机制,尿酸排泄减少,嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多,高尿酸血症(生化基础),尿酸盐晶体沉积,痛风,37时 男416mol/L (7.0mg/dl) 女357mol/L(6.0mg/dl),急性期,间歇期,慢性期,急性期,中国痛风现状,上世纪70年代前很少见 上世纪80年代始,患病率逐年增加,90年代直线上升 近几年患病率高 高尿酸血症:男性 16.85%18.32%,女性7.88%9.3% 痛风:

2、男性 0.83%1.98%,女性0.07%0.72%,痛风危害大 -疼痛要了命,痛风危害大 -关节破坏,痛风危害大 -肾脏损害,内 容,诊断策略及进展 治疗策略及进展,痛风的分类标准1 -1963年罗马标准,如下4项中满足2项 突然发作的疼痛性关节肿胀, 2周内缓解 血尿酸:男性7mg/dl,女性6mg/dl 有痛风石 滑液或组织中有尿酸盐结晶(金标准),Kellgren JH,et al,editors.The epidemiology of chronic rheumatism. City, state: Oxford Blackwell,1963,P327. J clin Rheumat

3、ol,2009,15:22-24,临床标准(2/3) 敏感性66.7%,特异性88.5%,阳性预测值76.9%,阳性预测值:符合标准的患者中,经金标准验证有病病例(真阳性)所占的比例 敏感性:发现病人能力 特异性:确定非病人能力,痛风的分类标准2 -1968年纽约标准,满足以下2项中任何一项 关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶(金标准) 如下4条中任何2条 至少2次以上突然发作的关节肿痛,2周 内完全缓解 明确的痛风足史或被观察到 有痛风石 秋水仙碱有效:48h内炎症得到快速缓解,Bennett PH, Wood PHN. Population studies of the rheumatic

4、 diseases. Amsterdam. Excerpta Medica,1968,457-8 J clin Rheumatol,2009,15:22-24,临床标准(2/4) 敏感性70%,特异性82.7%,阳性预测值70%,痛风的分类标准3 -1977年ACR,关节液中有尿酸盐结晶或 痛风石或 如下12条中的6条 1次急性关节炎发作 1天内关节炎症达高峰 单关节炎发作 关节发红 MTPJ1肿胀或疼痛 单侧MTPJ1发作,单侧跗骨关节炎发作 可疑痛风石 高尿酸血症 X线上有不对称性关节内肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性,Wallace Sl et al. Ar

5、thritis Rheuma,1977,20:895-900 J clin Rheumatol,2009,15:22-24,临床标准(6/12):敏感性70%,特异性78.8%,阳性预测值65.6%,金标准,以痛风的分类标准3进行鉴别诊断,具备以下三项中1项者可确诊 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 符合以下12项中的6项可确诊 关节炎发作1次以上 1天内关节炎症达高峰 单关节炎 关节发红 第一MTPJ肿胀或疼痛 单侧第一足MTPJ的发作 单侧跗骨关节炎的发作,关节附近有可疑痛风石 高尿酸血症 1个关节非对称性肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性,鉴别诊断,酷似痛风发作的复

6、发性风湿症主要鉴别点,最易受累的关节依次为掌指和近端指间、腕,肩和膝 急性发作持续2 d,有时仅2h 血尿酸正常 X线无关节面侵蚀,酷似痛风发作的假性痛风主要鉴别点,年龄比较大 膝关节最常受累 X线片显示软骨钙化 偏振光下滑液中有焦磷酸钙结晶,呈棒状或菱形, 双折射光较弱,酷似痛风发作的化脓性关节炎主要鉴别点,全身症状明显 关节破坏进展快 无自发缓解 血尿酸正常,以痛风的分类标准3进行鉴别诊断,具备以下三项中1项者可确诊 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 符合以下12项中的6项可确诊 关节炎发作1次以上 1天内关节炎症达高峰 单关节炎 关节发红 第一MTPJ肿胀或疼痛 单侧第一足MTPJ的发作 单侧

7、跗骨关节炎的发作,关节附近有可疑痛风石 高尿酸血症 1个关节非对称性肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性,如何证实?,关节液中尿酸盐结晶的发现 -偏振光检查,尿酸钠结晶主要形态(左下图):细胞外游离态,呈针状或钝棒状,长5-20 m,有折光现象 关节炎急性期:常被吞噬在细胞内(右下图),痛风石的发现等肉眼所见太晚,更早发现痛风石的方法,双能CT: 2005年9月获美国FDA准入;两个X射线源和两个探测器采集三维图像;非侵袭性、高度敏感特异 偏振光检查: 痛风石或滑液 的偏振光检查,更早发现痛风石的方法1 -双能CT,按肾结石颜色编码扫描程序:尿酸盐为红色,钙为绿色;自

8、动测量体积 20例痛风石痛风,对照组10例其他关节炎 20例痛风中,发现有440处沉积,而体检仅111处(P0.001),Choi HK, Al-Arfaj AM, Eftekhari A, et al. Dual energy computed tomography in tophaceous gout. Ann Rheum Dis, 2009,68(10):1609-12.,双能CT发现痛风石的新研究,71岁男性痛风 右足和踝关节 多发尿酸沉积(红色),双能CT发现痛风石的新研究,74岁男性痛风 右足和踝关节 跟腱、第一跖趾关节和跗骨窦中有尿酸结晶（红色）,双能CT发现不同部位的痛风石,体

9、积测量,痛风石和钙化显示,双能CT与普通CT及MRI对比,MRI的T1加权,双能CT,普通CT,更早发现痛风石的方法2 -超声,敏感性与MRI相似 花费小,以痛风的分类标准3进行鉴别诊断,具备以下三项中1项者可确诊 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 符合以下12项中的6项可确诊 关节炎发作1次以上 1天内关节炎症达高峰 单关节炎 关节发红 第一MTPJ肿胀或疼痛 单侧第一足MTPJ的发作 单侧跗骨关节炎的发作,关节附近有可疑痛风石 高尿酸血症 1个关节非对称性肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性,需要强调的地方,强调:高尿酸血症不等于痛风,高尿酸血症是临床诊断痛风12项标准

10、中的1项 只有当高尿酸血症引起尿酸盐结晶沉积并出现 关节炎 痛风石 痛风性肾病等,才是痛风,强调:发作时查尿酸不高 不能排除痛风,发作时,70%尿酸高,30%正常,正常的原因 应激反应使皮质激素分泌过多促进尿酸排泄 服用利尿药或降压药,总结1(诊断篇),高尿酸血症不等于痛风 痛风诊断主要采用1977年ACR分类标准,应排除复发性风湿症、假性痛风和感染性关节炎 证实痛风石和关节液有尿酸盐结晶是诊断金标准 双能CT和偏振光检查有助于早期发现痛风石或滑液的尿酸盐结晶,内 容,诊断策略及进展 治疗策略及进展,痛风治疗上的战略及进展,非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要 降尿酸是痛风治疗的根本保障 “目

11、标治疗”（treat-to-target）是痛风治疗的理念,非药物治疗贯穿痛风治疗的始终,痛风的非药物治疗措施,减肥 避免剧烈运动或关节损伤,但要适当运动 限制红肉及高嘌呤食物(肝,牡蛎及酵母提取物) 禁酒,尤其是啤酒 停用使血尿酸升高药:噻嗪类利尿剂、环胞素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等,痛风的非药物治疗措施,发作时休息、抬高患肢和冰敷 多饮水2000ml/d 碱化尿液:枸橼酸钾或碳酸氢钠,剂量以尿PH为指导 尿PH最佳值6.2-6.8,如尿PH值超过7.0,造成碱中毒或易引起钙盐或草酸盐结晶沉积于肾,形成钙盐或草酸盐结石,尿PH 尿酸溶解度(mg/dl) 5 15 6 22 7 15

12、8-200 8 1520,痛风的非药物治疗措施,鼓励进高碳水化合物、适度蛋白及低脂饮食,尤其是脱脂奶、植物蛋白及樱桃,樱桃能降低尿酸,Jacob RA, et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women. J Nutr. 2003,133(6):1826-9.,吃樱桃5h血尿酸明显降低(18315)(21413) mmol/L (P 0.05), 3h后尿尿酸明显增高(20213)(35033)mmol/mmol肌酐, P 0.01,增加肾小球滤过率或降低尿酸重吸收,樱桃有抗炎作用,3h后血浆CRP和NO浓度明

13、显降低(P0.01) ,而NO残基在关节炎损害中发挥作用,含铁高,可抑制活化巨噬细胞产生NO和降低TNF产生,与樱桃中的花青素(anthocyanins)和其他酚类有关,在体外可抑制环氧化酶II 的活性,Jacob RA, et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women. J Nutr. 2003,133(6):1826-9.,痛风治疗上的战略及进展,非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要 降尿酸是痛风治疗的根本保障 “达标治疗”(treat-to-target)是痛风治疗的理念,痛风降尿酸治疗有必要性,血尿酸

14、高 诱发痛风发作 是冠心病独立危险因素 与高血压、高血脂、冠心病、脑血管病和肾病相关,痛风降尿酸治疗的指证,痛风关节炎发作频繁(2次/年) 有尿酸性结石病 有痛风石(临床或影像学) 有持续性痛风性关节炎 尿酸生成过高 痛风严重性或难治性急性发作 (如伴充血心衰或3期慢性肾病),以往 3次/年,Nature Reviews Rheumatology,2010, 6: 30-38,痛风降尿酸治疗的时机,痛风发作缓解后1-6周开始降尿酸 无症状高尿酸血症: 有痛风家族史或尿酸性肾病,血尿酸9.0mg/dl,也降尿酸,降尿酸药不仅限于以下药物,Dtsch Arztebl Int, 2009,106(3

15、4-35): 549555.,III=至少1项非试验性描述性研究(如对比或病例对照研究) Ib=至少1项RCT,降尿酸增加了新药和新途径,抑制尿酸合成 促进尿酸排泄,过去途径,尿酸的分解:尿酸酶,增加途径,非布索坦(Febuxostat),增加药物,尿酸重吸收 尿酸分泌,促尿酸排 泄药,次黄嘌呤,嘌呤核苷酸,嘌呤核苷酸,黄嘌呤,尿酸,黄嘌呤氧化酶,黄嘌呤氧化酶,尿囊素,尿酸氧化酶,近曲小管,包曼氏囊,远曲小管,集合管,亨利氏襻,尿酸排出体外,别嘌醇 非布索坦,别嘌醇 非布索坦,增加抑制尿酸合成新药 -特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂非布索坦,2009-2-16,美国FDA批准上市 无嘌呤样核心结构 主要适于:别嘌呤过敏、不耐受或治疗失败,或促尿酸排泄药无指证或失败者 不适于肝损害者,而对轻中度肾损者安全有效,增加抑制尿酸合成新药 -特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂非布索坦,抑制尿酸生成更强 多数用80mg/d或120mg/d者均达尿酸目标值(6mg/dl): 80mg/d 6个月时67-72%,12个月74%,而多数用300mg/d别嘌醇者不能达该水平 不良反应与别嘌醇相似:最常见肝功异常、胃肠道症状、头晕头痛、关节肌肉症状和痛风发作,但致死性过敏综合症很少,