《急性肺栓塞诊断及治疗进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肺栓塞诊断及治疗进展（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺血栓栓塞症的诊断与 治疗新进展,杭州师范大学附属医院心内科,内 容,概念 深静脉血栓栓塞症（ VTE）的危险因素 肺栓塞的发病机理 肺栓塞的检查 肺栓塞的诊断 肺栓塞的治疗,肺栓塞-深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念,深静脉血栓栓塞症 （VTE）肺血栓栓塞症 (PTE)深静脉血栓形成 (DVT)经济舱综合征 VTE = PTE + DVT 同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,疾病人群 DVT发生率长期卧床病人 10-20%普通的腹部外科手术 15-40%神经外科手术 15-40%休克 20-50%胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术 40-60%大创伤 40-70%脊髓损伤 60
2、-80%综合ICU 10-80%Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest 126;139s-175s,2004(suppl),深静脉血栓栓塞症（VTE）其实如此多见,血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医护人员对疾病的高度认知，对危险人群的识别和预防性抗凝治疗。,内 容,概念 VTE的危险因素 肺栓塞的发病机理 肺栓塞的检查 肺栓塞的诊断 肺栓塞的治疗,VTE的危险因素,内在因素 外部因素高龄 手术 恶性肿瘤肥胖 创伤（大的或下肢创伤） 肿瘤治疗（激素、化疗或放疗） 吸烟
3、中心静脉置管 既往VTE病史遗传性或获得 妊娠及产后 急性内科疾病性血栓形成倾向 静脉曲张 心脏或呼吸衰竭含雌激素的避孕药或激素 肠道感染性疾病替代治疗 肾病综合征卧床、瘫痪 骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿,外科住院患者危险分层,危险分度 疾病性质 其他危险因素低度危险 非骨科小手术 无单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术小于30分钟经尿道手术或其他低危泌尿外科手术膝关节镜中度危险 非骨科小手术 有血管外科大手术大型、开发性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术(40-60岁)创伤、烧伤大型普外科手术(小于40岁) 无 大型妇科手术、良性疾病,外科住院患者危险分层,危险分度 疾病性质
4、其他危险高度危险 大型妇科手术、良性疾病 有择期脊柱手术恶性肿瘤扩大手术 无 极高危险 髋或膝关节置换术髋部骨折择期脊柱手术（多个危险因素）严重创伤脊柱损伤膝关节镜（时间长、复杂） 有,内科VTE危险明显增加的疾病,充血性心力衰竭、 严重呼吸系统疾病、 活动期癌症、脓毒症、 急性神经系统疾病、炎性肠病,患者风险因素,ICU之前风险因素 ICU可能获得的风险因素近期手术、外伤、脓毒病 制动、药物导致的瘫痪或镇静 恶性肿瘤、制动、中风、 中心静脉置管 高龄、心或肺功能衰竭、 外科处置、脓毒症 VTE病史以及怀孕等。 机械通气、心力衰竭肾透析以及内源性抗凝 物质的耗竭,癌症患者VTE的危险因素(一)
5、,患者相关因素 高龄 种族 并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞） 既往VTE病史 化疗前血小板数量增加 遗传性致栓基因突变,癌症患者VTE的危险因素(二),治疗相关因素 近期接受大手术 正在住院 接受化疗 接受激素治疗 目前或近期接受抗血管再生治疗 目前接受促红细胞刺激因子治疗 留置中心静脉导管,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾科,儿科,妇产科,血栓 动脉及静脉 外科和内科,心脏科,血栓栓塞性疾病“漫山遍野”,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,妇产科,呼吸科,血液科,影像科,心脏科,骨科,血管外科,急诊科,
6、,VTE,构建医院内多学科VTE防治体系,内 容,概念 VTE的危险因素 肺栓塞的发病机理 肺栓塞的检查 肺栓塞的诊断 肺栓塞的治疗,PTE的发病和病理过程,肺,心脏,下腔静脉,股静脉,栓子,血栓,梗死区域 （组织损害）,栓子通过下腔静 脉进入心脏和肺,内 容,概念 VTE的危险因素 肺栓塞的发病机理 肺栓塞的检查 肺栓塞的诊断 肺栓塞的治疗,曾被认为是诊断肺栓塞的筛选指标，最近认为其诊断价值有限。常见的动脉血气改变是低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒，后两者在肺栓塞较多见,动脉血气分析,血浆D-二聚体（D-Dimer）D-二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，诊断的敏
7、感性高；但手术、外伤、急性心肌梗死等情况也增加，故特异性不强。,典型的肺栓塞心电图表现,典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现： SI加深，Q出现及T倒置，即SI Q T,下肢静脉超声,下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志 除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像（CUS）检查,胸部CT有平扫和增强（CTPA），后者更有价值。其诊断的敏感性和特异性均在90%以上， CT检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等,增强CT(溶栓前),增强CT（溶栓后）,肺动脉CTA（溶栓前）,肺动脉CTA(溶栓后),
8、肺动脉造影,肺动脉造影一直被认为是诊断肺栓塞的“金标准”， 敏感性98 % ， 特异性95 %98 %，属于有创检查。 随着无创诊断技术的进步，肺血管造影的使用越来越少。 选择肺动脉造影，以明确诊断或同时进行介入治疗。,磁共振成象（MRI） 包括核磁共振肺动脉造影（MRPA），已用于肺栓塞的诊断研究。,内 容,概念 VTE的危险因素 肺栓塞的发病机理 肺栓塞的检查 肺栓塞的诊断 肺栓塞的治疗,临床初步诊断 1、高危因素； 2、症状的询问及分析，如呼吸困难（胸憋 闷）、胸痛、晕厥及猝死等； 3、体征的检查，颈静脉和下肢静脉； 4、一般实验室检查：X线胸片、心电图、动 脉血气及D-二聚体等； 5、
9、临床印象：肺栓塞高度可能、中度可能、 低度可能、不可能。,调查我院PE诊断情况,鉴别诊断,1、急性冠脉综合症 2、肺炎 3、主动脉夹层 4、晕厥? 5、休克? 6、胸腔积液?,内 容,概念 VTE的危险因素 肺栓塞的发病机理 肺栓塞的检查 肺栓塞的诊断 肺栓塞的治疗,38,急性肺动脉栓塞的初期抗凝治疗,1、初期PE普通肝素、低分子肝素皮下注射、 璜达肝葵钠皮下注射及V-K拮抗剂应用(A） 2、临床高度疑似的PE患者，在等待明确诊断阶段,推荐抗凝治疗(1C),急性肺动脉栓塞的初期抗凝治疗,3、急性PE患者，推荐应用LMWH ， UFH或璜达肝葵钠至少5天，到INR2.0 ，并维持至少24小时后停
10、用上述药物 4、急性PE ，推荐从第一天起， VKA与UFH或 LMWH或璜达肝葵钠联用，优于VKA延迟应用(A),40,PE患者的溶栓治疗,所有的急性PE病人应进行快速危险因素分类 (C)。 急性PE病人应常规评估是否溶栓治疗 有血流动力学受累的证据的，推荐溶栓治疗(B) 。除非有大出血 的绝对禁忌症，不得延迟，以免不可逆的心源性休克发生。 对高危病人，不伴有低血压，出血风险低，建议溶栓治疗(B)。决定溶栓治疗依赖于医师对PE严重性及出血风险预后的 评估。 绝大多数PE患者，推荐不溶栓治疗 (B),41,PE初期治疗中的导管抽栓,对绝大多数PE患者，推荐不要使用介入导管 技术 (C)。但是，
11、因出血风险或病情危急， 不允许进行全身溶栓，建议进行介入溶栓(C),42,腔静脉滤器,对绝大多数PE患者，推荐除了抗凝外不要常规使用腔静脉滤器(A) 急性PE ，担心出血而无法抗凝治疗者，推荐腔静脉滤器(C) 急性PE ，以腔静脉滤器植入取代抗凝治疗者，推荐出血危险过后，应常规进行抗凝治疗(C),经股入路,经颈入路,经颈回收,47,急性PE的长期治疗,继发于可逆性危险因素的PE ，推荐3个月的 VKA治疗优于短程的(A) 特发性的PE ，经过第一个疗 程（3月）VKA治疗后，若出血的危险不存在，有监测条件，推荐长期抗凝(A)。长期抗凝对于防止PE复发有较高的意义及负担相对轻。,急性PE的长期治疗,PE患者，推荐VKA的剂量能使INR调至并维持在2.5(2.0-3.0)。3个月的常规强度治疗之后(INR：2.0-3.0) ，推荐低强度(INR：1.5-1.9)抗凝治疗监测，优于完全停药 (A)。,目前临床诊治中存在的问题,对高危人群无预防意识，无诊断意识 诊断程序不合理 对DVT诊治意识不强 肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存 辅助检查不达要求 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 低分子肝素不按体重用药 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓亟需加以规范,小 结,高度认识静脉血栓疾病的危害 提高对危险人群的识别 积极开展预防性抗凝治疗 高危人群的健康教育,谢谢,
