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1、胆道疾病的诊治进展,目录,肝内外胆管结石的微创治疗 胆囊癌的诊治进展 肝内外胆管肿瘤的诊治进展 胆道良性疾病的诊治进展,解剖学回顾,肝内胆管（intrahepatic ducts）,一级支：肝内部分的左、右肝管二级支：右前支、右后支、左外叶支、左内叶支三级支：各肝段支,I,II,III,肝外胆道（extrahepatic biliary tract）,1.左、右肝管：左 水平、90度、2cm右 粗短、150度、0.7cm 2.肝总管：=0.40.6cm、L=24cm 3.胆总管: =0.60.8cm、L=79cm、 分四段 4.胆囊：分底、体、颈部（囊性扩大-Hartmann袋） 5.胆囊管：
2、 =0.3cm、L=23cm、Heister瓣、锐角汇入,Biliary system,胆囊结石的治疗,手术治疗为主-胆囊切除是首选方法 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy, OC） 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC） 保胆取石术，尚存在争议 非手术治疗碎石-基本废弃不用溶石-CDCA和UDCA，临床上较少使用,优点和局限性,优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%，不高），不能完全替代OC,适应症和禁忌症,适应症： 禁忌症 疑
3、有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术,指始发于肝内胆管系统的结石不包括继发性肝胆管结石多属于胆色素性结石,肝胆管结石病,肝胆管结石的病因和基本病理改变,肝胆管结石的形成与以下因素有关胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫胆汁淤滞 营养不良 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件,1.结石呈肝内节段性分布,肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据,病理特征,2. 并存肝胆管狭窄,结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素,病理特征,右肝萎缩 左肝增生
4、,左肝萎缩 右肝增生,对正确判断病变部位具有重要指导意义,3. 肝脏萎缩增大复合征,病理特征,4. 继发肝胆管癌,狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变,强化了肝胆管结石早期治疗的重要性,不典型 增 生,单纯性 增 生,高分化 胆管癌,中分化 胆管癌,低分化 胆管癌,病理特征,5. 肝内毁损性病灶,肝叶或肝段萎缩难以取净的多发性结石难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张合并慢性肝脓肿合并肝内胆管癌,病理特征,根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型： 型：即局限型 结石局限于某一肝段或亚肝段 受累肝脏及胆管病变轻微 临床表现多属于静止型,肝胆管结石病的分型,型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈
5、区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型,肝胆管结石病的分型,型：即弥漫型 结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型：,a型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩,肝胆管结石病的分型,肝胆管结石病的分型,b型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄,肝胆管结石病的分型,c型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄,Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭,E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端Od
6、di括约肌功能状态，又分为三个亚型：,肝胆管结石病的分型,肝胆管结石病的治疗,外科治疗原则 去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发,肝内胆管结石病的手术方法,肝胆管切开取石术 肝部分切除术 肝门部胆管狭窄修复重建术 原位肝脏移植术 常需多术式联用,单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备 只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式 充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，
7、能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率,肝胆管切开取石术,肝外胆管联合肝胆管切开取石法,肝胆管切开取石术,肝切除后经肝断面胆管取石法,肝胆管切开取石术,经肝实质肝内胆管切开取石法,肝胆管切开取石术,切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段 手术适应证包括、及b型肝胆管结石。需切除的区域性毁损病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌 肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，
8、这是取得优良疗效的基本条件和关键,肝部分切除术,对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式,肝部分切除术,右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除,肝部分切除术,右前叶肝管结石并右前叶萎缩右前叶切除,肝部分切除术,右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生右后叶切除,肝部分切除术,对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除,肝部分切除术,适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。对
9、有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路,胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术,肝门部胆管狭窄修复重建术,适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石有复发可能而胆管下端通畅的病例。充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当的游离空肠段，用远端修复胆管壁缺损；将近端埋置于皮下作为清除残留或复发结石的通路,胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术,适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣
10、、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复,胆管狭窄成形、组织补片修复术,肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标 对于、型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段切除以达到治愈的目的 对于a和b型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证联合手术治疗效果的前提条件,选择手术方法应遵循的准则,选择手术方法应遵循的准则,对于合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的c型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术对于肝功能陷于失代偿的c型结石肝移植术是唯一有效的治疗方法胆管空肠Roux-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的
11、适应证应严格掌握对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路,残留结石/复发结石,经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石,型,II型,III型,a,b,c,临床观察， 经皮经肝 胆镜取石， 胆管切开 取石， 肝段切除,肝段 切除,取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢,肝段切除， 取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢,取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢，门脉减压术,E型,Eb,Ea,Ec,取除 结石,取除结石， 胆管 横断胆 肠吻合,取除 结石， 胆肠 吻合,肝胆管结石病,肝移 植术,肝胆管结石病各种类型治疗方法,内镜下逆行胆胰管造影+括约肌
12、切开取石术（endoscopic retrograde holangiopancreatography+endoscopic sphincterotomy，ERCP+EST） 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transystic commom bile duct exploration, LTCBDE） 腹腔镜下胆总管切开术（laparoscopic commom bile duct exploration, LCBDE ）+ “T”管引流术 腹腔镜下胆总管切开术（laparoscopic commom bile duct exploration, LCBDE ）+ 一
13、期缝合术,胆总管结石的微创治疗,胆囊癌的治疗,胆囊癌的手术治疗,是唯一能够获得治愈的治疗方法,手术切除的目标是R0切除, 至少要包括涉及的肝实质和区域淋巴结的切除。 先前未行根治性切除的胆囊癌患者，T分期是决定是否再次手术的根据。 胆囊癌手术之前应用腹腔镜探察腹腔有无转移有助于胆囊癌分期；但是为了防止肿瘤播散，应该避免怀疑胆囊癌的患者行腹腔镜胆囊切除术。 再次手术不影响胆囊癌患者的生存率。,单纯胆囊切除术； 根治性或扩大根治性胆囊切除术：即切除胆囊加上至少2cm的胆囊床，清扫肝十二指肠韧带、十二指肠降部后方、胰头及腹腔干的淋巴结； 联合肝段/叶切除的胆囊根治性切除术； 扩大淋巴结清扫(到腹主动
14、脉旁淋巴结) 的根治性胆囊切除术； 联合胆道或胰十二指肠切除的根治性胆囊切除； 联合腹腔镜穿刺孔切除胆囊癌根治性切除术。,胆囊癌的手术方法,Tla期很少发生淋巴结转移，单纯胆囊切除如果切缘阴性的治愈率高达85-100%。 Tlb的患者发生转移的也非常罕见，但行单纯胆囊切除的1年生存率仅有50%，因此有必要行根治性切除。 T2期侵及肌层周围结缔组织，单纯胆囊切除不能确保能够获得R0切除，需要行包括肝脏和肝十二指肠淋巴结清扫在内的整块切除。术后的5年生存率可提高到80%。 T3期患者的手术至少要包括包括肝脏和区域淋巴结清扫在内的整块切除。如果胆囊癌侵犯了肝脏和主要的血管，还需要行大部肝切除；如果侵
15、犯了胆管，还需要行肝外胆管的切除和重建；如果直接侵犯到了邻近的脏器(十二指肠、胃或结肠)，也应将其整块切除。术后的5年生存率可达30-50%。,胆囊癌的手术治疗,按照AJCC分期第七版，T4期胆囊癌几乎不能根治性切除，要考虑姑息治疗。但是对于门静脉侵犯可以切除并重建，或多个邻近器官侵犯可整块切除的患者应该争取根治性切除。 对于先前按良性疾病行腹腔镜胆囊切除的胆囊癌患者，很容易发生腹腔内和穿刺孔的转移，尤其是切除过程胆囊破裂的，可以行穿刺孔全层的切除。但由于穿刺孔转移往往是腹腔内转移的征兆，因此局部切除穿刺孔无法避免腹腔内的复发。,胆囊癌的手术治疗,常见于腹腔镜胆囊切除术后，更多见于胆囊炎病史较
16、长、胆囊壁增厚以及较大的结石及胆囊息肉的患者。 部分患者由于术中胆囊的破损，术后可能出现腹腔及穿刺道的肿瘤种植转移，处理起来相当困难，预后差。因此，胆囊切除术前检查应尽可能齐备。 对于胆囊癌高危倾向的患者，尽可能不要进行腹腔镜胆囊切除。 对于腹腔镜术后发现的胆囊癌患者，要根据术后病变的病理分期进行处理。对于Tl期以前的患者，术中经过顺利，胆囊完整切除的，可不再进行二次手术。对于T2期以上的患者应尽快进行二次肿瘤根治性切除手术。,意外胆囊癌的处理,应根据肝侵犯的程度决定胆囊癌肝切除的范围。 规则性肝切除术的主要方法有：胆囊床肝楔形切除术；肝方叶切除术：若肿瘤侵犯肝的深度不足2cm，应行胆囊床肝楔形切除加IVa+V段肝切除术；半肝切除或右三叶肝切除术：肿瘤侵犯肝实质2cm或右半肝内有多个转移性癌灶。 为了达到切缘阴性的目的，需要楔形切除的肝脏切面与肿瘤最近的距离应为12-20mm；需要切除IVb/IV段的距离要达到16-35mm；而行扩大肝切除的距离则要达到28-58mm。,
