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1、第四章 身体评估,彭正禄,第二节 皮肤、浅表淋巴结评估,一、皮肤评估,皮肤评估包括,皮肤皮肤附属物（汗腺、毛发）粘膜（可见）主要通过视诊进行，有时配合触诊检查。,皮肤评估内容,颜色 湿度与温度 弹性 皮疹 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌 水肿 皮下结节 毛发,（一）皮肤颜色,皮肤颜色与种族毛细血管的分布血管的充盈度色素量皮下脂肪的厚薄 等因素有关。,1、苍白（pallor）：可由血红蛋白减少、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所引起。见于：贫血、惊恐、寒冷、休克、主动脉关闭不全,皮肤颜色,2、发红(redness)：是由于毛细血管扩张充血、血流加 速、增多以及红细胞增多所致。见于：生理情况 运动、饮酒 病理情
2、况 发热、阿托品、CO中毒柯兴综合症,皮肤颜色,3、发绀(cyanosis)： 由于血液中还原血红蛋白增多（50g/L）， 或异常血红蛋白衍物增多，致皮肤粘膜青 紫色。常见部位：唇、舌、耳廓、面颊、指（趾）端。,皮肤颜色,发绀,常见部位：巩膜软腭粘膜皮肤,皮肤颜色,4、黄染： (stained yellow),常见原因：黄疸胡萝卜素药物影响,皮肤黄染,引流液黄色,5、色素沉着(pigmentation)：指正常有色素沉着的皮肤色泽加深，或身体外露部分、口腔粘膜色素沉着。有临床意义的部位：乳头、腋窝、外生殖器、关节、肛门。,皮肤颜色,全身性色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退症（席汉氏综合症）-肝硬
3、化-肝癌晚期 妊娠斑：妊娠妇女面部、额部色素沉着 老年斑：老年人全身或面部散在色素沉着,皮肤颜色,全身性色素沉着肾上腺皮质功能减退症,妊娠斑,老 年 斑,重金属沉着症 （炼铝工）,皮肤颜色,6、色素脱失：皮肤丧失原有的色素，形成脱色斑片称为色素脱失。常见 白癜风、白斑、白化症,皮肤颜色,白癜风（1）,皮肤颜色,白癜风（2）,皮肤颜色,白化病,老年性白斑,皮肤颜色,唇白斑,外阴白斑,（二）皮肤湿度（moisture）皮肤的温度、湿度与出汗量有关。常见异常： 1、多汗：风湿病、结核病、甲亢、佝偻病等 2、少汗/无汗：中度脱水、Vit A缺乏、尿毒症等。 3、盗汗：于夜间睡眠中出汗，常见于结核病。
4、4、冷汗：病人大汗淋漓，但手脚皮肤发凉，见于休克、虚脱。,（三）皮肤弹性(elasticity)相关因素：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间 隙所含液体量有关。,评估方法：捏起手背或上臂内侧部位（肘上34cm）皮肤，松手后皮肤皱纹迅速平复为弹性良好。,青年,各年龄段皮肤弹性,老年,中年,皮肤弹性减退见于：老年人 长期消耗性疾病 严重脱水者,皮肤弹性减弱,（四）皮疹(skin eruption),评估注意：应仔细地了解和观察皮疹的：初现部位、 出疹顺序分布情况、 形态大小颜色、 平坦或隆起压之是否褪色、 持续或消退时间 有无痛痒和脱屑,斑疹(maculae) 玫瑰疹(roseola) 丘疹(pa
5、pules) 斑丘疹(maculopapulae) 荨麻疹(urticaria),皮疹分类,1、斑疹：局部的皮肤发红而不隆起的皮疹。见于 丹毒、风湿性环形红斑、伤寒玫瑰疹,斑疹-环形红斑,斑疹-丹毒,斑疹-玫瑰疹,2、丘疹 ：局限性、实质性较小隆起的皮肤损害。见于 麻疹药物疹湿疹猩红热,丘疹-麻疹,湿疹,猩红热,草莓舌,3、斑丘疹：,在丘疹周围有 皮肤发红的底 盘称为斑丘疹。见于：风疹、 药物疹、 猩红热。,斑丘疹,斑丘疹-风疹,斑丘疹-固定药疹,斑丘疹-药物疹,4、荨麻疹 ：又称风团，为稍隆起皮面苍白色或红色的局限性水肿，大小不等，形态各异，伴瘙痒。见于药物或异体蛋白过敏。,荨麻疹,（五）皮
6、肤、粘膜出血,瘀点（petechia）：即出血点，直径 2mm 紫癜(purpura)： 直径在35mm 瘀斑(ecchymosis)：直径5mm 血肿(hernatoma)： 片状出血伴皮肤隆起者见于：出血性疾病、重症感染、 中毒、外伤。,瘀点,瘀斑,皮下出血,（六）蜘蛛痣与肝掌,蜘蛛痣：,是皮肤小动脉末端分 支性扩张所形成的血管痣， 形似蜘蛛，故称为蜘蛛痣。,出现部位：上腔静脉分布区域，如面、颈、手背、上臂、前胸、肩部。检查方法：铅笔或火柴杆压迫痣中心。,见于：慢性肝炎、肝硬化,肝掌：,慢性肝病病人手掌的大、 小鱼际处常发红，加压后 褪色，称为肝掌。,见于：慢性肝炎、肝硬化（同蜘蛛痣）,（
7、七）水 肿（ederna）,概念：过多的液体潴留在组织间隙而出现肿胀。分类：分布部位：全身性、局部性；压陷情况：凹陷性和非凹陷性,水肿严重程度：轻度水肿：出现于局部，轻度凹陷，平复较快。中度水肿：全身分布，较深凹陷，平复缓慢。重度水肿：全身严重水肿，皮肤发亮，甚至液体渗出，可伴浆膜腔积液,外阴部水肿。,轻度水肿,中度水肿,重度水肿,阴囊水肿,外阴水肿,眼睑水肿,胫前水肿,腹水,（八）皮下结节 （subcutaneous nodules）,方法：触诊+望诊 内容：大小、硬度、部位、活动度、有无压痛 常见结节：风湿小结关节附近，圆形质硬，无压痛见于风湿热欧氏小结在指尖、足趾，呈粉红色，有压痛见于感
8、染性心内膜炎,（九）毛发(hair),增多：柯兴综合症脱落：脂溢性皮炎系统性红斑狼疮粘液性水肿用抗癌药,脂溢性皮炎脱发,斑秃脱发,系统性红斑狼疮脱发,其他皮肤改变,皮肤青紫、大泡-下肢动脉栓塞,下肢动脉栓塞截肢后,手指皮肤不全坏死-上肢动脉栓塞,妊娠纹,银屑病,鱼鳞病,二、浅表淋巴结评估,正常淋巴结,体积很小，直径0.5cm，质地柔软，表面光滑，单个散在，触无压痛，与毗邻组织无粘连，一般不易触及。,淋巴结的分布：,呈组群分布。一个组群的淋巴结收集一定区域内的淋巴液。炎症、肿瘤引起相应区域淋巴结肿大。,评估顺序和方法：,顺序：一般为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、
9、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。, 评估方法：检查者手指紧贴检查部位由浅入深、滑动触诊注意表浅淋巴结：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。,耳前淋巴结检查,耳后淋巴结检查,枕骨下区淋巴结检查,颌下、頦下淋巴结检查,頦下淋巴结检查,颈前、颈后三角：头稍低，偏向检查侧。,锁骨上淋巴结检查,腋窝淋巴结检查,顺序：尖群、内侧群、前群、后群、外侧群,腋窝淋巴结检查,滑车上淋巴结检查（左侧）,滑车上淋巴结检查（右侧）,腹股沟淋巴结检查,腹股沟淋巴结检查,腘窝淋巴结检查,淋巴结肿大临床意义：,非特异性淋巴结炎：急、慢性炎症柔软、压痛、光滑、无粘连淋巴结结核：颈部多发多发、质稍硬、粘连，形成瘘管。恶性肿瘤淋巴结转移：质坚硬或橡皮感、粘连、不易推动、一般无压痛。,局部肿大,颈部淋巴结肿大,常见淋巴结肿大的原因,颈部面部、口咽部感染、淋巴瘤 颌下口腔感染、淋巴瘤、头颈部肿瘤 右锁骨上肺癌、胸腔肿瘤 左锁骨上胃癌、食道瘤 腋部上肢感染、乳腺癌、淋巴瘤 腹股沟-上肢感染、淋病,颈部淋巴结肿大,右锁骨上 肺癌 -胸腔肿瘤,左锁骨上 胃癌 -食道瘤,腋下淋巴结肿大,可遍及全身，大小不等，无粘连。见于：淋巴结炎淋巴瘤传染性单核细胞增多症急、慢性白血病,全身淋巴结肿大,
