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1、基层常见消化系统疾病的预防与诊疗,慢性胃炎,【概念和定义】,一、慢性胃炎：主要是由幽门螺杆菌感染所引起的胃黏膜慢性炎症，多数是胃窦为主的全胃炎，部分患者在后期可出现胃粘膜固有腺体萎缩和化生。 二、胃黏膜萎缩：指胃固有腺体减少，组织学上有两种： 1.化生性萎缩：固有腺体被肠化或假幽门化生腺体替代 2.非化生性萎缩：固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代，或炎性细胞浸润引起胃固有腺体减少。国外意见：炎症消退 未确定萎缩 我们共识：固有腺体减少即可判断为萎缩。,不全修复：肠化或纤维化 完全修复：无萎缩,【分类】,一、按性质分类 (1)基本类型 非萎缩性(浅表性)胃炎萎缩性胃炎,二、按部位分类 (1)胃
2、窦炎 (2)胃体炎 (3)全胃炎胃窦为主 (4)全胃炎胃体为主,同时存在糜烂、出血、胆汁反流等则诊断为伴糜烂、出血、胆汁反流等,化学性 (2)特殊类型胃炎 放射性淋巴细胞性肉芽肿性嗜酸细胞性其他感染性,【表现和诊断】,一、症状表现 1.无症状(多数） 2.有症状：非特异性功能性消化不良症状症状有无和严重程度与内镜所见和组织 学分级无明显相关,二、内镜诊断,1.非萎缩性胃炎 (1)红斑(点状、片状、条状) (2)黏膜粗糙不平 (3)出血点、斑 (4)黏膜水肿、渗出色素内镜、放大内镜对内镜下胃炎分类有帮助与组织学诊断符合率 普通内镜 38.0放大内镜 82.4,2.萎缩性胃炎 (1)单纯萎缩 黏膜
3、红白相间、以白为主皱襞变平、消失黏膜血管显露 (2)萎缩伴增生 黏膜呈颗粒或结节状,三、病理诊断,1.活检取材 (1)数量：25块；提供胃镜所见、简要病史(2)部位：胃窦、角、体下部小弯侧 2.诊断标准 (1)浅表性胃炎：细胞浸润、炎症反应(2)萎缩性胃炎：固有腺体萎缩(3)肠腺化生：小肠型和完全型无癌变意义，大肠型发生胃癌危险性高，块数越多，检出率越高。近年强调范围越广危险越高。(4)异型增生(上皮内瘤变)：分轻(低级别)、重(高级别）度,国际胃肠病理专家对异型增生的分级提出新见解： 定义改为“是一种明确的上皮肿瘤性增生变化”。异型增生和上皮内瘤变是同义词。后者是WHO国际癌症研究协会推荐使
4、用的术语。分轻度和重度。 指出真性异型增生已属肿瘤性增生范畴，代表肿瘤性生长的起始阶段，属浸润前阶段。我国病理学家近年的协作研究： 提出五种癌前病变类型：腺瘤型、隐窝型、再生型、球样及囊状异型增生； 不同类型的癌前病变，可发展成腺癌、印戒细胞癌等不同组织类型的胃癌。,四、病因诊断,1.Hp感染（主要病因）,W&M,Hp检测快速尿素酶试验 -临床常用细菌培养组织学PCR法血清学方法-流行病调查常用13C或14C -尿素呼气试验-根除后随访常用Hp粪便抗原检测,-科研常用,2.其他病因 (1)全胃炎胃窦为主：胃酸、十二指肠溃疡 (2)全胃炎胃体为主：胃酸、胃溃疡、胃癌 (3)胃窦萎缩者：血清胃泌素
5、C17 、胃蛋白酶原、/正常 (4)胃体萎缩者：血清胃泌素C17 、胃蛋白酶原、/同时检测维生素B12，抗壁细胞抗体、抗内因子抗体等,【治疗】,一、治疗目的 缓解症状，改善病变（炎症、萎缩、肠化等） 二、Hp根除治疗指征：有明显异常(炎症、糜烂、萎缩、肠化、异型增生)者有胃癌家族史者常规治疗疗效差者伴有十二指肠炎者功能性消化不良症状明显者方法：PPI/RBC 两种抗生素铋剂 两种抗生素效果：炎症消退、症状改善、萎缩肠化阻断发展或逆转？,三、常规治疗 1.抑酸剂 H2受体拮抗剂 PPI抑制剂,奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 艾普拉唑,西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁,2
6、.胃粘膜保护剂,硫糖铝 铋剂（枸椽酸铋鉀、丽珠得乐、果胶铋等) 米索前列醇(喜克溃) 麦滋林 施维舒 膜固思达 吉法酯 铝碳酸镁(达喜、威地镁),胃复安(灭吐灵) 吗丁啉(多潘立酮) 西沙比利(普瑞博思) 莫沙比利(新络纳) 氯苯氨丁酸(TLESRS抑制剂) 普卡比利(5-HT4受体激动剂),陈香片 补中益气丸 胃力康 胃逆康 六味能消 六味安消（邦消安） 气滞胃痛颗粒,3.胃肠动力药,促胃肠动力剂,胃肠动力双向调节剂此类药物可直接作用于细胞膜多离子通道，对平滑肌运动具有双向调节作用，故适用于腹泻型和便秘型IBS病人，马来酸曲美布丁（商品名瑞健、援生力维、诺为等）每次0.10.2g，每日3次口
7、服。,能促进胃肠动力的中草药,理 气 药 槟榔、大腹皮、川楝子、木香、乌药 、枳壳 和胃消导药 鸡金、莱菔子、代赭石、竹茹、白豆蔻 活血化瘀药 桃仁、红花、牛膝、红藤、三棱、元胡、郁金 化湿利水药 佩兰、紫苏、金钱草、瞿麦、泽漆 健脾益气药 人参、党参、黄芪、白术 温 中 药 川椒、高良姜 补 肾 药 补骨脂、 鹿茸、肉豆蔻,4.胆汁结合剂 消胆胺 （胆络胺）、 甘羟铝片 铝碳酸镁（威地美、达喜） 铝碳酸镁的药理作用,全方位保护胃粘膜 独特层状网络结构结合于病灶，替代受损粘膜； 促进6-氨基已糖、PG（前列腺素）、EGF（表皮生长因子）； 抑制胃蛋白酶活性，防止自我消化。 保持胃内生理环境 H
8、CO3-“储池”，当pH5时则反应中止，使pH保持在35，作用迅速，持久。 可逆性结合胆酸 酸性（pH7)时将其释放，让胆酸继续参加肠肝循环，不影响生理功能,5.抗抑郁剂6.心理治疗,正确认知病情，树立胜病信心 调整病人心理，舒畅乐观平和 建立规律生活，适度体育锻炼,对伴有精神症状或反复发作者，可试用小剂量抗抑郁药，以三环类较为常用，阿米替林1025mg每日24次口服；氟西汀（百忧解）、帕罗西丁（赛洛特），均每日20mg口服。,7.中医药治疗,辨证分型治疗:慢性胃炎临床表现复杂，常见虚中有实，寒热夹杂，气滞血瘀并存之证，治疗时应辨明主次。,（1）饮食停滞,主症：胃脘胀满疼痛拒按，嗳腐吞酸，或呕
9、吐不消化之食物，吐后较舒，不思饮食，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。 治法：消导行滞，和胃止痛。 方药：保和丸。,（2）肝气犯胃,主症：胃脘胀满，攻撑作痛，痛连两胁，胸闷嗳气，善太息，每因烦恼郁怒而痛作，苔多薄白，脉弦。甚则痛势急迫，心烦易怒，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。 治法：疏肝理气，和胃止痛。 方药：柴胡疏肝散（柴胡、芍药、香附、川芎、陈皮、枳壳、炙甘草）,（3）瘀血阻络,主症：胃脘痛如针刺或刀割，痛处固定，拒按，可见夜间疼痛多发或加重，或见吐血、黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。 治法：活血化瘀，理气止痛。 方药：失笑散合丹参饮（五灵脂、蒲黄、丹参 、檀香、 砂仁）,（4）脾胃虚寒,主
10、症：胃脘隐隐作痛，绵绵不断，喜暖喜按，得食则减，时吐清水，纳少，乏力神疲，手足欠温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。 治法：温胃健脾，益气和中。 方药：黄芪建中汤。,（5）胃阴亏虚,主症：胃脘隐隐灼痛，烦渴思饮，口燥咽干，五心烦热，似饥而不欲食，大便干，舌红少苔，脉细数或细弦。 治法：养阴益胃，泄热和中。 方药：一贯煎合芍药甘草汤(北沙参、麦冬、生地黄、枸杞子、当归、川楝子 、芍药、甘草 ),中成药治疗,气滞胃痛颗粒 三九胃泰 香砂六君子丸 温胃舒 养胃舒 补中益气丸等,针灸治疗（1）针刺 针刺内关、中脘、足三里，适用于各种慢性胃炎。 （2）艾灸 艾灸中脘、足三里、神阙，适用于虚寒性慢性胃炎。,预
11、防,1.“病从口入”，饮食以规律、清淡、松软、有营养为宜，注意饮食温度及进食速度； 2.注意激素、解热镇痛药等易引起胃粘膜损伤的药物的使用； 3.积极治疗上呼吸道炎症、鼻咽、口腔炎症；积极治疗心、肺、肾慢性疾病； 4.注意劳逸结合，避免精神过度紧张。,小 结, 慢性胃炎是临床常见病 Hp感染是慢性浅表性胃炎的主要病因，自身免疫性胃炎与自身免疫有关。 大多数无症状，部分表现为消化不良 诊断依赖于胃镜及活组织检查 对症治疗，部分患者须根除Hp 中医辨证论治有良好疗效,常见中成药的应用,处方来源: 东汉张仲景伤寒论中经典方-四逆散 疏肝解郁，调和肝脾的基础方药物组成：柴胡、枳壳、白芍、甘草 + 香附
12、、延胡索功能主治：舒肝理气，和胃止痛。用于肝郁气滞，胸痞胀满，胃脘疼痛,气滞胃痛颗粒,气滞胃痛颗粒治疗胃痛气滞证397例临床观察,中心:9个,气滞胃痛颗粒疗效,处方组成：三桠苦、九里香、两面针、木香、黄芩、茯苓、地黄、白芍 方解： 君药：三桠苦、九里香 臣药：两面针、木香 佐药：黄芩、茯苓、地黄、白芍,中医适应症：清热燥湿，行气活血，柔肝止痛,西医适应症：浅表性胃炎,三九胃泰,三九胃泰颗粒与奥美拉唑联用治疗功能性消化不良（慢性浅表性胃炎）的研究（2012）多中心、随机、双盲双模拟、平行对照临床试验,病例选择： 功能性消化不良者：餐后饱胀不适 、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感,上海交通大学医学院附属
13、瑞金医院等,总例数:405例,分中心:45例,中心:9个,（研究时间：2011年5月2012年3月）,ADD YOU THIRD TOPIC,疗 效 评 定 标 准,单项症状治疗有效率比较,P=0.0796,P=0.1053,*P=0.0001,*P=0.0000,*P=0.0000,上腹疼痛程度：两药联用三九胃泰奥美拉唑 上腹疼痛频率：三九胃泰 = 两药联用的奥美拉唑 上腹烧灼感：两药联用奥美拉唑 三九胃泰,三九胃泰与奥美拉唑两药联用的综合疗效最好；,69.2%,83.7%,治疗总有效率,中医学脾胃病奠基人之一金元时期名医李东垣创制“温胃汤”全国著名消化专家金乃时、苏椿榔教授以之为基础研制成
14、,温胃舒,方解 温胃止痛,附子、肉桂、砂仁 辛热或辛温暖胃止痛肉苁蓉、补骨脂 温肾阳起到温补脾阳的作用,补气 党参、黄芪、山药、白术 扶正固本,消食 陈皮、山楂、乌梅 理气消食生津,温中,脾胃虚寒证兼有肾阳虚者,典型症状,中医适应症,适应人群,用于慢性胃炎，胃脘凉痛，饮食生冷，受寒痛甚。胃部冷痛，胃寒患者；体虚怕冷的中老年胃病患者可长期服用,舌淡苔白，胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作加重。,脾胃虚寒兼有肾阳虚者,中医学脾胃病奠基人之一金元时期名医李东垣创制“温胃汤”全国著名消化专家金乃时、苏椿榔教授以之为基础研制成,养胃舒,主要用于治疗慢性胃炎，（特别是老年人慢性萎缩性胃炎）胃脘灼热，隐隐作痛。,典型症状,舌红少津或有裂纹，苔少或无，胃脘灼热疼痛，大便干结，似饥而不欲食，口干舌燥,中医适应症,用胃阴不足证兼有气虚适用于慢性胃病表现为口干、乏力、苔少或无苔的中老年患者久服,适宜人群,Thanks,
