第四十三章胆道外科课件

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1、1,胆道疾病,外科 戴东,2,3,胆道疾病,第一节 解剖生理 胆道系统的应用解剖 肝内胆管毛细胆管 小叶间胆管肝段 、肝叶胆管肝内部 分左右肝管 肝外胆道 1) 左右肝管和胆总管 左肝管2.5-4cm 与肝总管间形成90夹角 右肝管13cm与肝总管间形成150夹角,4,2)胆总管 肝总管、胆囊管汇合形成 胆总管长约79cm 直径 0.6-0.8cm 分四段 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 胆总管与主胰管在肠壁 内汇合形成Vater壶腹 壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指肠隆起形成皱襞,5,3) 胆囊 为囊性器官 位于肝脏胆囊窝内 长812cm，宽 3-5cm 容积

2、40-60ml 胆囊分：底、体、颈三部 ； 颈上部呈性 扩大称Hartmann袋，胆囊结石滞 留于此,6,4) 胆囊管 由胆囊颈延伸而成，长约2-3cm，直径0.3cm 胆囊三角 Calot ：胆囊管、肝总管 、肝下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,7,乳化脂肪 抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成 刺激肠蠕动中和胃酸,肝胆系统生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日由肝细胞分泌胆汁800-1200ml，胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸等胆汁的生 理功能,8,1. 浓缩储存胆汁 2. 排出胆

3、汁 3. 分泌功能,胆囊的生理功能胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊及十二指肠,还可分泌胆汁,9,特殊检查,1.超声检查 诊断胆道疾病首选方法 诊断胆道结石:能检测2mm以上结石,准确率达 95%以上。鉴别黄疸原因诊断其他胆道疾病 手术中B超检查,10,11,12,2. 放射学检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆道造影 经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影 CT、MRI或MRCP 术中及术后胆管造影,13,3. 核素扫描检查 4. 胆道镜检查术中胆道镜检查术后胆道镜检查术后胆道镜取石 5. 十二指肠引流,14,胆道先天性畸形 胆道闭锁：黄疸、营养及发育不良、肝脾肿大。 先天性胆管扩张症：囊性

4、扩张最常见，腹痛+腹部包块+黄疸三联症。 治疗：尽早手术、肝移植术,15,发病率： 国人15%，日本人18%， 西方人19% 男:女=1:3 白种人： 胆固醇结石多发 中国人： 混合结石多发,胆 石 病 Cholelithiasis,16,17,胆石分布：胆囊结石； 胆总管结石； 肝胆管结石；肝内外胆管结石 胆石分类：胆固醇结石占50%； 胆红素结石占37%混合性结石占7%； 黑色素结石占6%,18,19,病因：综合因素 （一）胆汁成分改变： 胆固醇 胆酸 微胶粒 卵磷脂 （micelle） 比例失调 胆固醇过饱和 鹅去氧胆酸成石性胆汁,20,（二）胆囊吸收作用胆囊 吸收 pH Zeta电位

5、micelle不稳定,炎症 胆盐磷脂,迷走N切断、妊娠、梗阻 胆囊排空 胆固醇析出,肝素 zeta电位,21,虫体、上皮、菌落 结石核心 （三）胆道感染葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖二酸1.4内脂结合胆红素 非结合胆红素 + Ca,（四）胆汁中糖蛋白 - 胆石基质及网架 （五）溶 血 - 非结合性胆红素 （六）胆道梗阻 - 结石形成基本条件 （七）饮食原因 -高糖、高脂肪,H O,2,+,22,（八）胰胆返流： 1、共同通路为解剖基础 2、胰管压力比胆管压力高2-3倍 3、胆盐激活胰酶化学性炎症,23,证据： 1、肝脏不分泌消化酶，胆汁无淀汾酶 2、70%胆石病人胆汁有淀粉酶 3、X线造影：胰液内标志物

6、逆流入胆管 4、动物实验：胰液流向胆管侧返流后1-2周胆泥形成 5、体外试验：胰液+胆汁有形成份,24,症状： 2040%为静止性结石 一半多呈慢性胆囊炎表现 小结石梗阻突发胆痛（油食、夜间） 结石嵌顿急性胆囊炎，胆囊穿孔,胆囊结石 Cholecystolithiasis,25,胆囊结石临床表现：无症状-静止性结石急慢胆囊炎症状：胆绞痛； 消化不良等胃肠道症状； 胆囊积液； Mirizzi 综合症； 其它：黄疸胆管结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌变等。,26,辅助检查：B超、口服胆囊造影、CT、MR,27,辅助检查：B超、口服胆囊造影、CT、MR,28,开腹1、有症状者

7、行胆囊切除术LC (Laparoscopic Cholecystectomy),治疗：,29,2、溶石药物,3、PTCD灌注溶石药,4、体外震波碎石,开腹 治疗：1、有症状者行胆囊切除术LC,31,32,33,44,分类:原发性 继发性 特点:(1)农村地区多(2)易引起胆道梗 阻胆总管结石 胆道感染 病理变化 1、胆管狭窄 2、AOSC 3、胆汁性肝硬化出血倾向 4、胆石性胰腺炎,胆管结石 （choledocholithiasis),45,临床表现 1、Charcot 三联征： 腹痛 寒战高热 黄疸,2、胃肠道反应 3、WBC 、直接胆 红素 、尿胆元(-)、 尿胆红素（+）,4、B超、PT

8、C、ERCP、CT、MR,46,鉴别诊断 1、肾绞痛 2、肠梗阻 3、壶腹部癌或胰头癌,47,治疗： 一、非手术疗法 1、一般治疗 纠正水电解质紊乱及酸中毒 抗生素、解痉、镇痛 纠正出血倾向 消炎利胆 33%Mgso4利胆排石汤,利胆排石汤： 茵陈30 赤芍10 木香10 栀子10 枳壳10 丹参15 大黄15（后下）黄岑15 金钱草30 半夏10 严重感染： 白花蛇舌草30 银花10 蛔虫： 乌梅5枚 槟榔15 使君子30,48,2、PTCD 对控制急性感染，缓解病情有帮助,二、手术治疗 目的：清除结石，解除狭窄及梗阻，引流胆道 指征：诊断明确，症状反复发作，非手术疗法无效,49,术式：胆总

9、管切开取石1、上、下端均通畅T管引流2、上通下狭窄胆肠内引流或Oddi括约肌成形术3、上端梗阻肝内胆管切开，肝胆管盘空肠Roux-y吻合术,50,术式：胆总管切开取石1、上、下端均通畅T管引流2、上通下狭窄胆肠内 引流或Oddi括约肌成形术3、上端梗阻肝内胆管切开，肝胆管盆空肠 Roux-y吻合术,63,64,1、左肝比右肝多 特殊性 2、取石困难，残石率高（再次手术因）3、常伴有胆管狭窄,肝内胆管结石 （stones in intrahepatic bile duct）,病因复杂:肝内感染,胆汁 淤积,胆道蛔虫 等 病理:肝外胆管结石的病理改变肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌,65,间歇期：右上腹

10、不适 急性期：患侧肝区痛，发冷发热；双侧胆管受阻有黄疸。体 征：肝脏不对称肿大、压痛,临床表现：,辅助检查：WBC、B超、PTC、ERCP、CT、MR术中、术后胆道造影术中、术后胆道镜,66,左肝内胆管结石,67,胆囊结石和肝内外胆管结石,68,胆总管下端结石和左肝内多发结石,69,术式：1、肝内1-3级胆管切开取石肝胆管盘空肠Roux-Y吻合术2、肝叶切除术：病变局限，肝萎缩3、肝实质切开取石（浅表层）,治疗：,1、手术治疗：解痛、消炎、利胆、排石,2、手术：原则：1、取净结石，解除狭窄2、切除局限性病肝3、选用合适内引流术,70,71,72,73,74,75,一、急性胆囊炎（Acute C

11、holecystitis）,1.胆囊管梗阻：80%是结石引起2.细菌感染：逆行性；血源性；肝源性3.创伤、化学物刺激胆汁淤积,病因,急性结石性胆囊炎95,急性非结石性胆囊炎5,76,病理分类：1、单纯性 2、化脓性 3、坏疽性,77,急性结石性胆囊炎 病因：胆管梗阻、细菌感染、其它。 临床表现： 女性男性，中年妇女多见； 胆绞痛：右上腹阵发性疼痛、与饮食有 关、牵涉痛； 感染现象； 少数黄疸； 体格检查：压痛、腹膜刺激、Murphy征 ()、包块 辅助检查：WBC 、肝功能受损、胆红素 Bus。,78,急性结石性胆囊炎诊断：临床表现体征辅助检查。 治疗： 、单纯型：非手术疗法：禁食、减压、消

12、炎、利胆胆囊切除术 、化脓、坏疽型：手术：胆囊造瘘术,多在72小时内进行,79,急性非结石性胆囊炎 病因：胆汁淤滞、细菌感染 病理：与急性结石性胆囊炎相似 临床表现： 男性女性、发病率低 与急性结石性胆囊炎相似 诊断：临床表现Bus 治疗：手术治疗为主：胆囊切除、胆囊造口术,80,二、慢性胆囊炎Chronic Cholecystitis,特 点：女性多见，9伴结石，反复发作,81,慢性胆囊炎 病因：急性胆囊炎反复发作 病理：胆囊慢性炎症 临床表现： 急性胆囊炎发作史、消化道症状 胆囊区压痛、 Murphy征() 诊断：临床表现Bus（高脂餐）、口服胆囊造影。 治疗： 伴有结石：手术切除胆囊 非

13、结石性且胆囊有功能者：保守治疗,82,腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术,83,三、急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC急性重症胆管炎 ACST AOSC（acute obstructive suppurativecholangitis） ACST（acute cholangitis of severetype）,84,病理：胆管梗阻 肝细胞坏死 肝脓肿胆内压 （2.45kpa） 细菌、毒素入血休克,病因：、梗阻 、感染,85,临床表现：,特点：发病急、进展快、病情重、MOF,Charcot三联症休克神经症状=Reynolds五联症 上腹部压痛、肝区叩痛、胆囊肿大 辅助检查：WBC 、肝肾功能受损、代谢

14、紊乱、Bus检查可确诊,86,原则：解除梗阻，减压引流，控制感染、抗休克：扩容；纠酸；血管活性药物：多巴胺、654-2、抗感染： 经胆汁排泄，肾损害小、激素应用：、支持疗法：、胆道减压：PTCD或ENBD暂时性减压手术引流:简单、快速，达到引流目的即可6、1-3个月后根据病情选择彻底手术,治疗：,经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）,88,原发性硬化性胆管炎 病因：自身免疫性疾病 病理：胆管广泛性纤维化、胆道狭窄、肝硬化、门脉高压、肝衰 临床表现：病程缓慢、黄疸渐加重、肝硬化 诊断：临床表现ERCP检查 治疗： 保守治疗：对症、减黄治疗 手术治疗：解除梗阻、肝移植,89,（Biliasy asca

15、riasis）,90,胆道蛔虫病 治疗： 1、预防为主； 2、非手术治疗为主： 解痉止痛；利胆驱虫；抗感染；纤维十二指肠镜取虫 3、手术治疗指征：保守治疗无效、 出现并发症。,91,肝总管结石和胆道蛔虫症,92,胆囊蛔虫症,93,胆道疾病常见并发症 胆囊穿孔 胆道出血：上腹部周期性绞痛消化道出血症状+黄疸 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿 胆源性胰腺炎,94,95,一、胆囊息肉和良性肿瘤 1、胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起 的病变，可以是球形或半球形，有蒂或 无蒂，多为良性。 手术指征：直径超过1cm；年龄超过50 岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石等。 2、胆囊腺瘤：常见的良性肿瘤。,96,胆囊息肉样病变,97,二、胆囊癌（Gallbladder Carcinoma）,女男3-41 60岁以上多见; 7098伴胆囊石; 82为腺癌; 转移快，病程一般36个月,特点：,98,早期：慢性胆囊炎症状 晚期：右上腹痛，纳差，消瘦，贫血黄疸，发热，腹水，右上腹包块,