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1、1,胆道疾病,外科 戴东,2,3,胆道疾病,第一节 解剖生理 胆道系统的应用解剖 肝内胆管毛细胆管 小叶间胆管肝段 、肝叶胆管肝内部 分左右肝管 肝外胆道 1) 左右肝管和胆总管 左肝管2.5-4cm 与肝总管间形成90夹角 右肝管13cm与肝总管间形成150夹角,4,2)胆总管 肝总管、胆囊管汇合形成 胆总管长约79cm 直径 0.6-0.8cm 分四段 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 胆总管与主胰管在肠壁 内汇合形成Vater壶腹 壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指肠隆起形成皱襞,5,3) 胆囊 为囊性器官 位于肝脏胆囊窝内 长812cm,宽 3-5cm 容积
2、40-60ml 胆囊分:底、体、颈三部 ; 颈上部呈性 扩大称Hartmann袋,胆囊结石滞 留于此,6,4) 胆囊管 由胆囊颈延伸而成,长约2-3cm,直径0.3cm 胆囊三角 Calot :胆囊管、肝总管 、肝下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过,是胆道手术极易发生误伤的区域。,7,乳化脂肪 抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成 刺激肠蠕动中和胃酸,肝胆系统生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日由肝细胞分泌胆汁800-1200ml,胆汁中97%是水,其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸等胆汁的生 理功能,8,1. 浓缩储存胆汁 2. 排出胆
3、汁 3. 分泌功能,胆囊的生理功能胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊及十二指肠,还可分泌胆汁,9,特殊检查,1.超声检查 诊断胆道疾病首选方法 诊断胆道结石:能检测2mm以上结石,准确率达 95%以上。鉴别黄疸原因诊断其他胆道疾病 手术中B超检查,10,11,12,2. 放射学检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆道造影 经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影 CT、MRI或MRCP 术中及术后胆管造影,13,3. 核素扫描检查 4. 胆道镜检查术中胆道镜检查术后胆道镜检查术后胆道镜取石 5. 十二指肠引流,14,胆道先天性畸形 胆道闭锁:黄疸、营养及发育不良、肝脾肿大。 先天性胆管扩张症:囊性
4、扩张最常见,腹痛+腹部包块+黄疸三联症。 治疗:尽早手术、肝移植术,15,发病率: 国人15%,日本人18%, 西方人19% 男:女=1:3 白种人: 胆固醇结石多发 中国人: 混合结石多发,胆 石 病 Cholelithiasis,16,17,胆石分布:胆囊结石; 胆总管结石; 肝胆管结石;肝内外胆管结石 胆石分类:胆固醇结石占50%; 胆红素结石占37%混合性结石占7%; 黑色素结石占6%,18,19,病因:综合因素 (一)胆汁成分改变: 胆固醇 胆酸 微胶粒 卵磷脂 (micelle) 比例失调 胆固醇过饱和 鹅去氧胆酸成石性胆汁,20,(二)胆囊吸收作用胆囊 吸收 pH Zeta电位
5、micelle不稳定,炎症 胆盐磷脂,迷走N切断、妊娠、梗阻 胆囊排空 胆固醇析出,肝素 zeta电位,21,虫体、上皮、菌落 结石核心 (三)胆道感染葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖二酸1.4内脂结合胆红素 非结合胆红素 + Ca,(四)胆汁中糖蛋白 - 胆石基质及网架 (五)溶 血 - 非结合性胆红素 (六)胆道梗阻 - 结石形成基本条件 (七)饮食原因 -高糖、高脂肪,H O,2,+,22,(八)胰胆返流: 1、共同通路为解剖基础 2、胰管压力比胆管压力高2-3倍 3、胆盐激活胰酶化学性炎症,23,证据: 1、肝脏不分泌消化酶,胆汁无淀汾酶 2、70%胆石病人胆汁有淀粉酶 3、X线造影:胰液内标志物
6、逆流入胆管 4、动物实验:胰液流向胆管侧返流后1-2周胆泥形成 5、体外试验:胰液+胆汁有形成份,24,症状: 2040%为静止性结石 一半多呈慢性胆囊炎表现 小结石梗阻突发胆痛(油食、夜间) 结石嵌顿急性胆囊炎,胆囊穿孔,胆囊结石 Cholecystolithiasis,25,胆囊结石临床表现:无症状-静止性结石急慢胆囊炎症状:胆绞痛; 消化不良等胃肠道症状; 胆囊积液; Mirizzi 综合症; 其它:黄疸胆管结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌变等。,26,辅助检查:B超、口服胆囊造影、CT、MR,27,辅助检查:B超、口服胆囊造影、CT、MR,28,开腹1、有症状者
7、行胆囊切除术LC (Laparoscopic Cholecystectomy),治疗:,29,2、溶石药物,3、PTCD灌注溶石药,4、体外震波碎石,开腹 治疗:1、有症状者行胆囊切除术LC,31,32,33,44,分类:原发性 继发性 特点:(1)农村地区多(2)易引起胆道梗 阻胆总管结石 胆道感染 病理变化 1、胆管狭窄 2、AOSC 3、胆汁性肝硬化出血倾向 4、胆石性胰腺炎,胆管结石 (choledocholithiasis),45,临床表现 1、Charcot 三联征: 腹痛 寒战高热 黄疸,2、胃肠道反应 3、WBC 、直接胆 红素 、尿胆元(-)、 尿胆红素(+),4、B超、PT
8、C、ERCP、CT、MR,46,鉴别诊断 1、肾绞痛 2、肠梗阻 3、壶腹部癌或胰头癌,47,治疗: 一、非手术疗法 1、一般治疗 纠正水电解质紊乱及酸中毒 抗生素、解痉、镇痛 纠正出血倾向 消炎利胆 33%Mgso4利胆排石汤,利胆排石汤: 茵陈30 赤芍10 木香10 栀子10 枳壳10 丹参15 大黄15(后下)黄岑15 金钱草30 半夏10 严重感染: 白花蛇舌草30 银花10 蛔虫: 乌梅5枚 槟榔15 使君子30,48,2、PTCD 对控制急性感染,缓解病情有帮助,二、手术治疗 目的:清除结石,解除狭窄及梗阻,引流胆道 指征:诊断明确,症状反复发作,非手术疗法无效,49,术式:胆总
9、管切开取石1、上、下端均通畅T管引流2、上通下狭窄胆肠内引流或Oddi括约肌成形术3、上端梗阻肝内胆管切开,肝胆管盘空肠Roux-y吻合术,50,术式:胆总管切开取石1、上、下端均通畅T管引流2、上通下狭窄胆肠内 引流或Oddi括约肌成形术3、上端梗阻肝内胆管切开,肝胆管盆空肠 Roux-y吻合术,63,64,1、左肝比右肝多 特殊性 2、取石困难,残石率高(再次手术因)3、常伴有胆管狭窄,肝内胆管结石 (stones in intrahepatic bile duct),病因复杂:肝内感染,胆汁 淤积,胆道蛔虫 等 病理:肝外胆管结石的病理改变肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌,65,间歇期:右上腹
10、不适 急性期:患侧肝区痛,发冷发热;双侧胆管受阻有黄疸。体 征:肝脏不对称肿大、压痛,临床表现:,辅助检查:WBC、B超、PTC、ERCP、CT、MR术中、术后胆道造影术中、术后胆道镜,66,左肝内胆管结石,67,胆囊结石和肝内外胆管结石,68,胆总管下端结石和左肝内多发结石,69,术式:1、肝内1-3级胆管切开取石肝胆管盘空肠Roux-Y吻合术2、肝叶切除术:病变局限,肝萎缩3、肝实质切开取石(浅表层),治疗:,1、手术治疗:解痛、消炎、利胆、排石,2、手术:原则:1、取净结石,解除狭窄2、切除局限性病肝3、选用合适内引流术,70,71,72,73,74,75,一、急性胆囊炎(Acute C
11、holecystitis),1.胆囊管梗阻:80%是结石引起2.细菌感染:逆行性;血源性;肝源性3.创伤、化学物刺激胆汁淤积,病因,急性结石性胆囊炎95,急性非结石性胆囊炎5,76,病理分类:1、单纯性 2、化脓性 3、坏疽性,77,急性结石性胆囊炎 病因:胆管梗阻、细菌感染、其它。 临床表现: 女性男性,中年妇女多见; 胆绞痛:右上腹阵发性疼痛、与饮食有 关、牵涉痛; 感染现象; 少数黄疸; 体格检查:压痛、腹膜刺激、Murphy征 ()、包块 辅助检查:WBC 、肝功能受损、胆红素 Bus。,78,急性结石性胆囊炎诊断:临床表现体征辅助检查。 治疗: 、单纯型:非手术疗法:禁食、减压、消
12、炎、利胆胆囊切除术 、化脓、坏疽型:手术:胆囊造瘘术,多在72小时内进行,79,急性非结石性胆囊炎 病因:胆汁淤滞、细菌感染 病理:与急性结石性胆囊炎相似 临床表现: 男性女性、发病率低 与急性结石性胆囊炎相似 诊断:临床表现Bus 治疗:手术治疗为主:胆囊切除、胆囊造口术,80,二、慢性胆囊炎Chronic Cholecystitis,特 点:女性多见,9伴结石,反复发作,81,慢性胆囊炎 病因:急性胆囊炎反复发作 病理:胆囊慢性炎症 临床表现: 急性胆囊炎发作史、消化道症状 胆囊区压痛、 Murphy征() 诊断:临床表现Bus(高脂餐)、口服胆囊造影。 治疗: 伴有结石:手术切除胆囊 非
13、结石性且胆囊有功能者:保守治疗,82,腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术,83,三、急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC急性重症胆管炎 ACST AOSC(acute obstructive suppurativecholangitis) ACST(acute cholangitis of severetype),84,病理:胆管梗阻 肝细胞坏死 肝脓肿胆内压 (2.45kpa) 细菌、毒素入血休克,病因:、梗阻 、感染,85,临床表现:,特点:发病急、进展快、病情重、MOF,Charcot三联症休克神经症状=Reynolds五联症 上腹部压痛、肝区叩痛、胆囊肿大 辅助检查:WBC 、肝肾功能受损、代谢
14、紊乱、Bus检查可确诊,86,原则:解除梗阻,减压引流,控制感染、抗休克:扩容;纠酸;血管活性药物:多巴胺、654-2、抗感染: 经胆汁排泄,肾损害小、激素应用:、支持疗法:、胆道减压:PTCD或ENBD暂时性减压手术引流:简单、快速,达到引流目的即可6、1-3个月后根据病情选择彻底手术,治疗:,经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD),88,原发性硬化性胆管炎 病因:自身免疫性疾病 病理:胆管广泛性纤维化、胆道狭窄、肝硬化、门脉高压、肝衰 临床表现:病程缓慢、黄疸渐加重、肝硬化 诊断:临床表现ERCP检查 治疗: 保守治疗:对症、减黄治疗 手术治疗:解除梗阻、肝移植,89,(Biliasy asca
15、riasis),90,胆道蛔虫病 治疗: 1、预防为主; 2、非手术治疗为主: 解痉止痛;利胆驱虫;抗感染;纤维十二指肠镜取虫 3、手术治疗指征:保守治疗无效、 出现并发症。,91,肝总管结石和胆道蛔虫症,92,胆囊蛔虫症,93,胆道疾病常见并发症 胆囊穿孔 胆道出血:上腹部周期性绞痛消化道出血症状+黄疸 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿 胆源性胰腺炎,94,95,一、胆囊息肉和良性肿瘤 1、胆囊息肉:泛指向胆囊腔内突出或隆起 的病变,可以是球形或半球形,有蒂或 无蒂,多为良性。 手术指征:直径超过1cm;年龄超过50 岁;单发病变;息肉逐渐增大;合并胆囊结石等。 2、胆囊腺瘤:常见的良性肿瘤。,96,胆囊息肉样病变,97,二、胆囊癌(Gallbladder Carcinoma),女男3-41 60岁以上多见; 7098伴胆囊石; 82为腺癌; 转移快,病程一般36个月,特点:,98,早期:慢性胆囊炎症状 晚期:右上腹痛,纳差,消瘦,贫血黄疸,发热,腹水,右上腹包块,