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1、气 胸,胸外科 李晓亮,目的与要求： 掌握：气胸诊断、鉴别诊断与治疗原则。 熟悉：胸腔解剖、胸腔闭式引流术。 了解：气胸并发症，处理原则。,气胸目的与要求,胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。,气胸概念、病理生理,气胸胸腔解剖,气胸胸腔解剖,【临床类型】,1.闭合性气胸 2.开放性气胸 3.张力性气胸,气胸气胸分类,闭合性气胸（closed pneumothorax）： 胸腔为闭合状态，胸腔内压力仍低
2、于大气压力。,特点：1.胸膜腔为闭合状态，一般情况下为肺部破裂引起。2.胸膜腔内压力仍为负压状态，对呼吸功能影响相对较小。,气胸闭合性气胸,临床表现： 呼吸困难。 患侧胸廓饱满。 纵膈移位。 呼吸音减弱或消失 叩诊鼓音。 X线表现为肺萎陷。,气胸闭合性气胸,在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。,气胸闭合性气胸,开放性气胸（open pneumothorax）： 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进入
3、胸膜腔。,特点： 胸膜腔内压力与大气压相等，肺完全萎陷，丧失呼吸功能。 出现纵膈扑动，影响静脉回流，引起循环功能障碍。,呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。,气胸开放性气胸,临床表现： 出现明显呼吸困难、伴有鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张等。 伤侧胸壁可见伴有气体进出发出吸允样声音，称吸允伤口。 伤侧呼吸音消失、叩鼓音。气管向健侧移位。 X线可见胸腔积气，肺萎陷、纵膈向健侧移位。,气胸开放性气胸,张力性气胸（tension pneumothrax）： 胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回
4、呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到障碍，需要紧急排气以缓解症状,特点： 为严重的可致死性的危急重症。 伤侧肺严重萎陷，纵膈显著向健侧移位，静脉回流受阻。 可有大面积皮下气肿。,气胸张力性气胸,临床表现： 严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。 气管向健侧移位，颈静脉怒张、皮下气肿。 伤侧肺饱满、叩诊鼓音，呼吸音消失 X线示：肺萎陷纵膈移位，皮下气肿。 循环可表现为：脉搏细速，血压降低等。,气胸张力性气胸,【诊断和鉴别诊断】,气胸诊断和鉴别诊断,有或无诱因突发一侧胸痛，伴有呼吸困难。 查体：胸廓饱满、叩鼓音、呼吸
5、音减弱或消失，皮下气肿，气管移位。 X线显示气胸征是确诊依据。 其它症状：循环，精神症状。 在无条件或病情危重不允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿。,诊断依据：,气胸诊断依据,一、支气管哮喘和阻塞性肺气肿,有气急和呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史。当哮喘和肺气肿病人呼吸困难突然加重且有胸痛，应考虑并发气胸的可能，X线检查可以作出鉴别。,气胸鉴别诊断,二、急性心肌梗塞,病人亦有急起胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠心病史。体征、心电图和X线胸透有助于诊断。,气胸鉴别诊断,三
6、、肺栓塞,有胸痛、呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现，但病人往往有咯血和低热，并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房纤颤等病史，或发生在长期卧床的老年患者。体检和X线检查有助于鉴别。,气胸鉴别诊断,四、肺大疱,位于肺周边部位的肺大疱有时在X线下被误为气胸。肺大疱可因先天发育形成，也可因支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔，起病缓慢，气急不剧烈。,气胸鉴别诊断,【治疗】,气胸治疗,治疗原则：在于根据气胸的不同类型适当进行排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所生成的障碍，使肺尽早复张，恢复功能，同时也要治疗并发症和原发病。,气胸治疗原则,张力性气胸,开放性气胸,闭合性气胸,病
7、情急重，危及生命，必须尽快排气。紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。紧急时，还可用大注射器接连三路开关抽气，或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。亦可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外间空气不能进入胸膜腔。,首先闭合伤口后以闭合性气胸处理,气胸治疗原则,闭合性气胸治疗原则,1. 闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20时，气体可在23周内自行吸收，不需抽气，但应动态观察积气量变化。 2. 气量较多时，
8、可每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L，直至肺大部分复张，余下积气任其自行吸收。 3. 胸腔闭式引流术。,在气胸侧，以横突外缘至胸壁内缘为基准范围（为整个一侧肺野），当肺野外侧受压至上述范围之1/4时，肺组织大约受压35%；当受压至1/3时，肺组织受压50%；当受压1/2时，肺组织受压65%；当受压至2/3时，肺组织受压80%；而当肺组织全部被压缩至肺门，呈软组织密度时，肺组织受压约为95% 。,气胸治疗原则,胸腔闭式引流适应症,中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸。 胸腔穿刺术治疗下气胸量增多者。 需机械通气的气胸或血气胸者。 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复方者。,气胸胸腔闭式引流术,为了有效
9、地持续排气，通常安装胸腔闭式水封瓶引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，血气胸可选择在腋中线或腋后线第6、7肋间。如果是局限性气胸，或是为了引流胸腔积液，则须在X线透视或彩超下选择适当部位进行插管排气、排液引流。,气胸胸腔闭式引流术,未见继续冒出气泡1-2天后，病人并不感气急，经透视或摄片见肺已全部复张时，可以拔除导管。有时虽见气泡冒出水面，但病人气急未能缓解，可能是由于导管不够通畅，或部分滑出胸膜腔，如果导管阻塞，则应更换。如胸腔闭式引流无法使肺复张，需胸腔内注入药物促进胸膜粘连或手术治疗。,气胸胸腔闭式引流术,三、并发症及其处理,气胸并发症及处理,一） 复发性气胸 约1/3气胸23年
10、内可同侧复发。对于多次复发的气胸。能耐受手术者作肺大泡切除、胸膜固定术；对不能耐受手术者，可考虑胸膜粘连疗法。,气胸并发症及处理,二）脓气胸 由金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪性肺炎可并发脓气胸。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可找到病原菌，除适当应用抗生素（局部和全身）外，还应根据具体情况考虑外科治疗。 三）血气胸 自发性气胸伴有胸膜腔内出血是由于胸膜粘连带内的血管被裂断。肺完全复张后，出血多能自行停止，若继缓出血不止，除抽气排液和适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。,气胸并发症及处理,（四）纵隔气肿和皮下气肿 高压气胸抽气
11、或安装闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。逸出的气体还蔓延至腹壁和上肢皮下。高压的气体进入肺间质，循血管鞘，经肺门进入纵隔，纵隔气体又可沿着筋膜而进入颈部皮下组织以及胸腹部皮下，X线片上可见到皮下和纵隔旁缘透明带，纵隔内大血管受压，病人感到胸骨后疼痛，气短和紫绀、血压降低、心浊音界缩小或消失、心音遥远、纵隔区可闻及粗的、与心搏同期的破裂音。,气胸并发症及处理,气胸病例展示,气胸病例展示,气胸病例展示,患者吴XX，20岁，男性，咳嗽后出现胸闷、气短，伴右侧胸痛，无发热、无心慌气短、就诊于门诊，查胸片示左侧气胸，肺压缩30%。查体：右肺呼吸音减弱，叩诊鼓音。诊断、诊断依据、治疗原则。,诊断：右侧自发性气胸 诊断依据：1.青年男性；2.咳嗽后出现胸闷气促，伴胸痛；3.查体：右侧胸廓饱满，呼吸音减弱，叩鼓音；4.胸片示气胸。 治疗：胸腔穿刺术。,
