《急救中的气道管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急救中的气道管理（172页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急救中的气道管理,胡志强 泸州市紧急救援120指挥中心,气道是什么？ 肺呼吸时气流所经过的通道。 有肺脊椎动物的呼吸道分上、下两部： 鼻、口、咽和喉合称上呼吸道。 气管及其以后一分再分的管道， 合称为下呼吸道，或称为气管树。 通气中断有什么后果？危重病人为什么强调气道的管理,气道管理的重要意义,1、呼吸衰竭、心跳停止最关健的应急措施是给予有效的气道管理 2、保持气道通畅、支持呼吸、改善通气和氧合，是基础生命支持的首要措施。,气道管理的目的,保证气道的通畅,保证病人的氧合,相关解剖,一 口: 口腔前庭: 为一裂隙，由外面的 唇和颊，内面的上下牙弓围成 固有口腔 ：前方、两侧是上下牙弓、上方硬腭和
2、软腭、下方由舌的前2/3和反折至口底的粘膜围成,二.鼻 鼻腔：1、内经（10-11mm）2、前后孔距离(12-14mm） 3、分部 (1) 鼻前庭（30-32） (2)固有鼻腔 4、鼻腔外侧壁,三 咽峡 位置： 固有口腔的后部围成：由软腭的游离缘、两侧的腭舌弓和舌根组成 意义：1 张口困难者，峡小。 2 扁桃体肿大者，峡小、易出血。 3 悬雍垂者，置镜困难。 4 舌根后坠者，峡小。 5 婴儿舌体相对大，有其特殊性。,四 咽,1 概念：肌性管道 2 形态：漏斗形 3 界限：基底部-第六颈椎 4 相通：鼻腔、口腔、喉 5 分部：鼻咽部、口咽部、喉咽部,五 喉,喉的位置喉的构造,喉腔 声门裂,前庭襞
3、,喉室,声襞,六 气管,气管的形态与位置 左主支气管 右主支气管,气道不畅通的原因： （上呼吸道、下呼吸道）,1、异物 2、分泌物及其它 3、舌后坠 4、各种压迫 5、本身疾病所致 6、无呼吸或呼吸弱,解除原因或建立人工气道,建立人工气道,怎样保持气道通畅？,一、体位的调整 身体必须整体转动， 仰卧于地面或硬板上， 头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧， 解开衣物、领带等,二、清理呼吸道异物,三、畅通呼吸道,（一）、 仰头举颏法 压前额头后仰 + 托下颌颈伸直 + 张口 = 通畅气道 三步法： （2005指南推荐）,適用于一般患者,（二）、仰头抬颈法,（三）、双手抬颌法（托下颌）,托下颌法,
4、虽较复杂，但所有医务人员均应掌握,（四）、放置口咽通气管,简易、方便、实用、易于实施和固定 置入口咽通气管可迅速打开气道,保持气道通畅 减轻鼻黏膜的刺激 吸痰过程中能不中断吸氧 ,吸痰管能到达气管深部,口咽通气管大小选择,选择大小恰当 过大可能阻塞喉部组织造成损伤 过小将舌根后推阻塞气道,口咽通气管置入方法,先清除口和咽部分泌物，血液或呕吐物 将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔，旋转180使其凹面向下，前端置于舌根后位于上咽部固定。或可正向直接置入。 口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外，用胶布固定在唇面部以防移位或脱出,口咽通气管的护理,监测呼吸、血氧，头部和下颌保持适当位置维持气道开放
5、保持口咽通气管通畅，及时清除气道及口咽腔分泌物，预防口咽通气管堵塞。 口腔护理2次/天、取出口咽通气管清洗 抬高床头450利于分泌物流出，病情需要平卧位时，头偏向一侧，防止误吸。,口咽通气管的护理,预防局部受压，定时取出口咽通气管，避免局部持续受压，30分钟后重新置入。取出口咽通气管时注意观察患者心率、血氧的变化，有心率加快及血氧下降时立即开放气道。 气道湿化，湿纱布覆盖口腔，保持口腔湿润。 注意事项：清醒咽反射正常的患者禁用,（五）、鼻咽通气管,鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。是软橡胶无套囊导管，在鼻和咽之间提供气流导管。 用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者,鼻咽通气管置入方法,与脸平面垂直向
6、后将气道经鼻孔插入 插入长度：从鼻尖至外耳道口的距离 注意事项：插入时尖端向外侧，以防损伤鼻中隔。慎用于有面部创伤的患者,（六）、喉罩的应用,历史：喉罩于1983年由英国的麻醉师-Archie Brain博士发明。描述：喉罩主要由套囊、喉罩插管、指示球囊、充气管、机器端接头和充气阀组成。适用于麻醉或药物镇静的病人以及急救和复苏时需紧急进行人工通气支持的病人，以达到上呼吸道通畅。1988年正式投入生产，并应用于临床。1991年获FDA批准用于临床，2003年使用患者数1亿。,喉罩分类,第一代 普通喉罩（LMA）； 第二代 插管喉罩（LMA-Fastrach, Intubating LMA, IL
7、MA）； 第三代 双管喉罩（ProSeal-LMA）。,喉罩特点：, 与气管插管相比较，喉道刺激小，呼吸道机械性梗阻少，病人更易于接受 插入和拔出时心血管系统反应较小 术后较小发生咽喉痛 无需使用咽喉及肌松剂便可置入 操作简单、易学、初学者经数次训练便可掌,喉罩插管方法,三种插入方法： 1 徒手插入法； 2 使用插入工具插入法； 3 使用喉镜在软插管探条引导下插 入法。,喉罩插管禁忌,饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度危险，习惯性呕吐发流史病人。 咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。 必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。 呼吸道出血的病人。 扁桃腺异
8、常肿大的病人。有潜在呼吸道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等。,（七）、气管插管,建立人工通气道的可靠径路,其作用有：,任何体位下均能保持呼吸道通畅 有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸 增加有效气体交换量 清除气管、支气管内分泌物或脓血 防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险 便于气管内给药。,气管内插管术的用具,1、 气管导管 现在使用的气管导管均由聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊。,2、 喉镜（laryngoscopes）,喉镜由喉镜片（blade）、喉镜柄（handle） 和灯泡（bulb）构成。直型喉镜根据喉镜片的外形 （straight blade）弯型喉镜（cu
9、rved blade）喉镜根据其大小可分14个型号。,其他插管用具,1衔接管 2导管芯 3插管钳 4牙垫 5喷雾器 常用枪式喷雾器 6. 吸痰管等,气管插管的适应证,呼吸心脏骤停行心肺复苏 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物 气管内麻醉及气管内给药提供条件,禁忌证,喉水肿急性喉炎颈椎骨折喉头粘膜下血肿；,气管内插管术分类,1根据插管途径：经口腔插管法 oral经鼻腔插管法 nasal经气管造口插管法 tracheostomized,2. 根据插管前的麻醉方法：诱导插管法（induction）清醒插管法（awake） 3. 根据插管前是否显露声
10、门：明视插管法（喉镜、纤支镜）盲探插管法（手指、逆行）,上呼吸道三轴线正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。,正确的插管体位,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2),将患者仰卧，头后仰， 颈上抬，使口、咽部 和气管成一直线。,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根
11、部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内,把气管导管轻轻送出距声门成人46cm， 并安置牙垫，拔出喉镜。,固定,判断,看导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况;听听诊器听双肺呼吸音，是否对称; 检测PetCO2,通气和氧合,通气和氧合是目的 气管插管是达到目的的手段 通气比插管更重要,监 测,呼吸：频率、幅度、方式 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 血压、脉搏 氧饱和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2,气管插管并发症：,插管时动作粗暴可致牙齿脱落， 或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。 用力过
12、猛尚可造成下颌关节脱位。 所以，气管插管时忌用暴力。,气管插管并发症：,气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。 有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。,气管插管并发症,气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。 导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。 插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。 导管消毒不严，可引起术后并发症。,小 结,1、插管前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。 2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA“规则”预定的困难
13、气道方案；病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手。,小 结,3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。 4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。因此应当强调：“病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败”。,小 结,5、插管医师的三项主要职责： 1）认识可能发生的气道问题； 2）计划预防措施； 3）气管插管失败后确保病人安全的方法。,（七）、环甲膜穿刺,对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞病人，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点如下。,1、急速将病人放平，头部尽量后伸
14、，喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题。,2、术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其他锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横行切开约1cm（图14-20），用气管钩提起环状软骨（图14-21）或用刀柄或止血钳撑开伤口，使空气进入，随即插入橡皮管或气管套管并固定.,3、梗阻略见缓解后，应尽快补作正规气管切开术。消毒并缝合环甲膜切口，敷料包扎。,4、手术时应避免切伤环状软骨，以免术后出现喉狭窄。,5、情况十分紧急时，用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。应准确掌握进针深度，如过浅针尖孔未刺入声门下区，过
15、深则刺入气管声门下区后壁粘膜内。,（八）、气管切开,适应证1.各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞 2.各种原因的下呼吸道分泌物阻塞， 3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人, 为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。 4.各种原因造成的呼吸功能减退,手术方法,气管切开术的体位,气管切开术的切口,切断甲状腺峡部,向上挑开气管环正中,刀刃向上刺入气管，注意进刀深度,撑开气管切开口后插入气管套管,固定气管套管于颈部,怎样建立通气？,一、用口 1、口对口人工呼吸（2005指南要求事项）捏闭鼻孔、口对全口、自然吸气、适力吹入首次吹气二口、时间应各 2秒 以上, 以后每次 人工呼吸时间 1s，避免强力快速吹大潮气量； （ 2000指南：迅速而强力 ） 每次吹气量500600 ml (6-7ml/kg)，胸部起伏+ 呼气时有气流为原则和有效； （ 2000指南：8001200 ml ） 按压30次、吹气2次（302） 呼吸频率 810次/分，不强调与按压同步，尽量 减少对按压的干扰,
