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1、ICU,2014-12,主要内容,第一部分 脱水 定义 病因和可能机制 诊断 治疗 第二部分 低血压,概述,脱水的定义 脱水即指体液的丢失，临床上单纯的失水较少见，一般合并电解质紊乱， 根据水和钠的丢失情况分为：高渗性脱水、等渗性脱水和低渗性脱水。 根据水丢失的程度分为：轻度、中度、重度,脱水是精神病人常共患的水电解紊乱类型，其发病率远高于正常人群，在药物治疗过程中发生的低血压对病人危害极大，也是导致患者常见的死亡病因之一。,病因,患者因精神症状影响导致饮食不正常，不能保证正常的水和电解质的摄入； 兴奋患者的水的损耗大大增加； 精神科药物通过对体内激素、肾脏功能等等影响，从而影响躯体水电解质的
2、代谢，导致紊乱；,发病机制,精神症状影响,1、食欲下降，甚至拒食拒饮； 2、兴奋状态，饮食不能保证，消耗过大； 3、生活不能自理，饮食差；,精神科药物的影响 1、 刺激ADH过多的释放：多巴胺拮抗剂引起低钠血症一般认为是直接或间接地刺激ADH过多释放所致。服用大剂量抗精神病药物的患者有超过25%的病人发生低钠血症； 氯氮平、利培酮均可引起低钠血症。慢性精神病患者有烦渴感者占20%， 三环类、单胺氧化酶抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和文拉法辛(venlafaxime)刺激ADH过多释放而引起低钠血症。抗癫痫药物引起低钠血症较常见。,精神科药物的影响,2、引起药源性获得性肾性尿
3、崩症 锂剂、去甲金霉素科引起引起严重口渴、尿量明显增多、乏力、情绪激动等等症状药源性获得性肾性尿崩症。 3、可抑制“纳泵”供应的ATP酶 氟奋乃近、氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇等抗精神病药可抑制“纳泵”供应的ATP酶，阻止细胞外钾离子进入细胞内或可致胃肠道功能紊乱等失钾而致药源性低钾血症。,精神科药物的影响,4、抗精神病药可致胃肠道功能紊乱 临床上在应用某一抗精神病药物的过程中，药物导致了如腹泻等胃 肠道功能的紊乱造成失钾、失水； 5、抗精神病药如在飢餓、腹泻、疲劳等时应用可诱发血压下降 如奋乃近、氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇,三、医源性原因,1、影响水电解药物使用 利尿剂，没有合理搭配使用，没有定期
4、复查； 2、正确的补液 不合理选择补液量和液体种类,临床特点,起病隐匿，症状不典型 起病隐匿，水电解质紊乱的症状可能不典型； 患者因精神症状影响，自诉能力差，影响病史采集和病情发现； 患者常常合并营养不良低蛋白血症； 早期病情轻时不易发现，水电解质紊乱导致的精神障碍可能会给精神症状掩盖，或会误诊；,2、常以危重症为首发 精神科药物的使用加重水电解紊乱，常常在病情严重时发现，可能以出现昏迷、休克等等，如不及时治疗抢救可能导致病人死亡。,高渗性脱水,定义：指缺水大于缺钠，导致细胞外液电解质浓度增高处于高渗状态。 精神病患者常见此类型，因早期症状不典型，漏诊和误诊率高。,诊断,1、有失水诱因 2、临
5、床表现： 轻度：失水量约为体重1-2%,口渴，尿量减少 中度： 失水量约为体重3-6%, 烦渴、声音嘶哑、乏力、面色苍白、皮肤干燥、无汗、少尿、性情改变 重度：失水量大于体重6%, 出现无尿、体温升高、眼球塌陷、皮肤无弹性、意识障碍、烦躁不安及昏迷，严重死亡。 实验室检查 血钠大于145mmol/L，血浆渗透压大于310mmol/L 血浆渗透压计算：2na+2k+Glu+Bun（所以单位均为mmol/L),治疗,1、病因治疗 2、评估失水量补液 3、补充途径：允许口服，不行就静脉； 4、补液量：包括丢失量和生理需要量（1500ml）、当天额外丢失量 轻度脱水：1000-1500ml。中度：15
6、00-3000ml；重度3000ml以上 计算：补液量=（实测钠值-142）*体重（kg）*4（女性3）,治疗,6h补1/3-1/2,24小时逐渐补足 监测钠值，每小时下降2mmol为宜； 补5%-10%葡萄糖，生理盐水 忌过多补充低渗液体,低渗性脱水,定义：缺钠大于缺水，造成钠及伴随阴离子的降低而使机体处于低渗状态,诊断,1、消化液丢失过多；高热；高糖状态等； 2、临床表现：皮肤弹性差。眼球塌陷、眩晕少尿和直立性低血压；严重脱髓鞘病变、四肢瘫、吞咽困难； 3、实验室检查：血钠低于135mmol/L，血液浓缩白细胞红细胞血红蛋白升高，酸中毒,治疗,1：轻度给予生理盐水，脑水肿给予治疗 中重度纠
7、正血容量不足，快速补等张氯化钠溶液，适当补充胶体 2、补钠： 男性：体重*60%*（143-实测钠值） 女性：体重*55% 3、严重低钠：小于115mmol/L,及时提升血钠125mmol/L，以后每小时1-2mmol/L,24小时不超过12mmol/l; 4、补碱,等渗性脱水,定义：失水和失钠成比例，血浆渗透压正常。 临床表现：血容量不足表现，伴有口渴、尿少等脱水表现。,治疗,1、根据病情口服或静脉补液 2、补液种类：生理盐水、5%葡萄糖氯化钠注射液，胶体 3、补液速度：快后慢，必要时监测CVP.,防治）,1、注意患者平时的饮食情况，尤其在精神症状波动和服用精神科药物期间； 2、定期监测血电
8、解质情况，尤其饮食不能保证和服用对电解质有影响的药物的患者； 3、对病史不清、目前躯体情况欠佳的患者及时复出水电解质情况； 4、在补液、补充电解质的时候定期监测电解质； 5、临床要密切观察患者病情；,低血压,定义：正常人群收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg，高血压患者血压下降基础血压20%，不伴有微循环障碍表现。 精神病患者较常见，跟患者血容量、药物使用有关。,生理性低血压：多见于老年人、体弱患者、女性、低体重患者 体位性低血压：体位变换过快 药物性低血压：降压药、多种抗精神病药物 一般药物性低血压：仅表现为血压下降，患者可伴有头晕感，无其它器官损害和微循环障碍 药物中毒：严重低血压，伴有其它中毒症状,鉴别诊断,休克：伴有微循环障碍：肢体冰凉、肢体发绀，尿少或无尿，心跳呼吸增快 低血压时间长，没有处理发展到休克,治疗,补液，纠正水电解紊乱 停用影响血压的药物 使用血管活性药物： 针对精神科药物受体阻断的药物：去甲肾上腺素 常用：多巴胺、间羟胺,防治,精神科患者治疗前注意评估患者血容量的情况 使用精神科药物时注意生命体征监测，尤其开始使用和药物加量的时候； 注意临床观察，注意患者临床主诉和饮食情况,
