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1、,质量管理工具 在持续改进工作中的应用,医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医院评审总的导向 具体体现 在评审方式上，如果医院没有建立起质量持续改进体系，或者不能体现持续改进，那么不仅不能得到良好的成绩，甚至有可能不合格,“三甲”评审中对质量持续改进的要求,评审标准：遵循“PDCA”循环原理,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进,第五章护理管理与质量持续改进,第五章共5节30条53款 护理管理组织体系4条 护理人力资源管理 5条 护理质量持续改进12条护理安全管理6条 特殊护理单元质量管理与监测3条第一、二、三、四、六章涉及护理标准75款，核心条款9款,横看是
2、一章一章内容 纵看是一个一个系统 标准ABCD均有递进关系 章与章之间均有内在联系 系统与系统之间均有关联,评审表述方法及含义,PDCA理念贯穿每条标准,PDCA环,PDCA环,PDCA环,原有水平,改进,新目标,再改进,再新目标,不断改进,不断循环 不断提高,PDCA循环螺旋式上升,PDCA质量循环理论为基础； 全面质量管理（TQM）质量标准化 质量指标系统 追踪方法学（MT） 根本原因分析（RCA） 品管圈(QCC) 结构-过程-结果（SPO论、质量教育论等工具） JCI医院评价和ISO质量认证体系相关理念 第三方评价国际经验,理论背景：,质量评价工具科学应用,全面质量管理（TQM）简述,
3、TQM (Total Quality Management) 质量管理的一种形式，以组织全员参与为基础 全过程管理 对产品生产过程进行全面控制。 全企业管理强调质量管理工作不局限于质量管理部门，要求企业所属各单位、各部门都要参与质量管理工作，共同对产品质量负责。 全员管理要求把质量控制工作落实到每一名员工，让每一名员工都关心产品质量。,全面质量管理七种工具,运用于整理和分析数据 查检表集数据 柏拉图抓重点 鱼骨图追原因 直方图显分布 图 表找异常 散点图看关联 层别图做解析,医院评价与质量改进工具的关联性,追踪方法学（Trace Methodology，T M）:可剖析系统内安全风险和流程内质
4、量隐患 品管圈（Q C C）：是安全与质量持续改进之利器 根本原因分析（Root Cause Analysis,RAC）：能发现系统和流程内安全与质量问题的原因 失效模式与效应分析Failure Mode and Analysis . FMEA ） ：是医疗安全管理的一种有效方法,由评价者与员工、病人的交流、医疗记录 评价者观察等构成的动态现场追踪过程可以全面描述医院的服务流程。,追踪方法学,追踪检查法： 是对追踪其发生事件的根源检验整个管理环节是否形成了闭环管理，是对多个部门管理工作的检查，能够更加客观地评定医院整体的管理水平。,案例：个人追踪,评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被
5、送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉大桥手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如下图所示：,个案追踪（以急诊病人为例）主要包括以下步骤,1、了解该病人在急诊室治疗程序，包括对病人病情的评估；与病人之间的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和护士的能力与人力资源的配备等。2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、危重患者专科转运交接班情况、以及病情监护等情况。3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药，麻醉方式等的程序步骤。4、了解手术后在恢复室、病人血压心率神志恢复情况。5、了解病人回到SICU后，病人进一步的恢复，呼吸
6、机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。6、了解病人回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。,追踪可以使评价者通过以病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院整体情况,追踪哪些病人？ 前五项疾病诊断的病人 病情比较复杂之病人 当日手术或检查之病人 当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人追踪访查什么？ 依病人接受照护服务的路径追踪 观察单位间、跨部门间交接情
7、形 确认提供哪些重要的治疗或服务 评价不同服务之间整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题,追踪方法,追踪护士到每个病人 追踪护士到每一个护理工作环节 追踪每一位病人到整个流程 追踪每一项工作到整个流程,品管圈（Q C C）：是指全员参与，在自我启发，相互启发下，用各种质量控制手法，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，成为品管圈活动。,推行品管圈QCC ，全面改善护理质量,品管圈（QCC）,案例：提高门急诊病人静脉采血的准确率,实施团队：江西省肿瘤医院急诊科绿色守护者QC小组,现状把握,改善前柏拉图,现状把握,设定目标 完成期限：3个月 目标项目：提高门急诊病人静脉采血准确率 目标值：目
8、标值=现况值+改善值 每百人比：静脉采血准确率88.02 %，提高 到95.43% （提高7.41%）,目标设定,目标值1=97-（97*82.49%*75%）=37,（缺陷发生数）,目标值2=11.98%-（11.98%*82.49%*75%）=4.57%,(缺陷发生率),目标设定,特性要因,人,积极性差,拿错采血管,环境,桌面杂乱,操作方法不当,检验项目更新,专业知识缺乏,环境嘈杂,申请单字迹不清,查对不严,态度不严谨,患者不配合,项目辨别出错,采血管更换,专业技术不扎实,标本溶血,标本失效,穿刺失败,血液标本采集缺陷分析,方法,未按标准操作,培训不足,物,标本凝固,患者血管条件差,未告知
9、患者注意事项,责任心不强,忽视正规采血重要性,标本剂量错,标本过少,标本过多,采血患者多,止血带时间过长,未评估患者,挤压血管,剧烈震荡,与抗凝剂未混匀,采血时间过长,未查对化验项目,患者血管充盈差,未核对,知识缺乏,要因,真因,原因分析,操作不规范,培训少,知识缺乏,项目分辨错误,申请单字迹不清,检验项目更新,查对不严,环境杂乱,0,-2,1,-2,0,-2,0,-1,0,-3,1,-2,3,-1,2,-1,7,0,血标本采集失败,因果关联分析图,处置问题点,检查项目更新,项目分辨错误,申请单字迹不清,查对不严,护士知识缺乏,培训少,环境杂乱,操作不规范,治标问题点,过渡现象,治本问题点,结
10、论：导致急诊血标本采集失败的根本原因是：1.缺乏相关培训；2.护士知识缺乏；3.查对不严,血标本采集失败,冰山图,对策拟定,P D A C,对策实施,P D A C,创意来源,对策实施,P D A C,改善前,改善后,对策实施,P D A C,对策实施,P D A C,请检验科专家授课,全院培训,对策实施,P D A C,创意来源,对策实施,P D A C,对策实施,（缺陷发生率）,采血准确率,（缺陷发生数）,97,37,18,11.98%,4.57%,1.52%,效果评价,活动前后对比,效果评价,效果评价,应用医疗不良事件分析工具 根本原因分析(Root Cause Analysis),是一
11、种回溯性失误分析方法，是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件,应用医疗不良事件分析工具 根本原因分析(Root Cause Analysis),理论基础来源于瑞士乳酪理论,应用医疗不良事件分析工具 根本原因分析(Root Cause Analysis),系统性的解决问题(RCA)比解决单一问题重要目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生,RCA (Root Cause Analysis)进行步骤,第一阶段 事件发生过程 (What happened?),第二阶段 最可能原因为何? (What were the most pr
12、oximate factor?),第三阶段 与最可能原因相关的 系统或流程为何? 确认根本原因!,第四阶段 制定改善行动 (Develop anaction plan),医疗环节错误发生模式,情境因素,潜在失误,诱发失误,事件,工作性质 工作环境 个人因素 病人因素,医疗体系 医院管理 工作环境 团队因素,人为错误 设备异常,安全屏障 质量管理,案例：应用根本原因分析一例肺癌大咯血抢救失败,实施团队：江西省肿瘤医院急诊科护理组 项目背景：患者，徐某某，男性，68岁，因肺癌化疗后合并气管炎、咳嗽、咳痰于2012年12月26号15:05步入我科，入院时神志清楚、双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。遵医
13、嘱给予抗炎、输液治疗。输液过程中17:00突发咳嗽伴咯大量鲜血及血块、并迅速从口鼻部位涌出，随即颜面紫绀、全身抽搐、失去意识。立即用平车将患者由输液室安置抢救室给予心电监护、负压吸引、血氧饱和度监测、侧卧位、头偏向一侧。负压吸引出大量暗红色血块，遵医嘱予NS 500ml+垂体后叶素 12u ivgtt。心电监护示：HR:0次/分、 R：0次/分、 BP0/0mmhg、 SPO2:0%，患者瞳孔散打固定，急邀麻醉科气管插管，插管时，嘴角随即涌出大量鲜红色血，遵医嘱予肾上腺素 1mg iv。心电图呈一直线，医生于17:40宣布患者死亡，通知家属，予以尸体护理，并给予患者家属心理护理。,环境,输液室
14、距抢救室较远,输液室位置较偏不利于观察,方法,人,物,沟通不足,专业知识缺乏,病情评估不足,大咯血的抢救,大咯血的应急预案,气管插管,巡视不及时,宣教不到位,家属离开,肺癌并发症,医护沟通,护患沟通,主要原因,原因分析,1、加强对不同各种疾病知识的学习，包括病理、临床表现、常见并发症及处理、护理措施等。 2、提高大家对各种应急预案的掌握程度，发生突发情况能够迅速应对。 3、加强与医生之间的沟通，尤其是对每一位输液患者，应详细评估患者的一般状况选择输液地点。 4、人员充足时，有专门护士留守输液室；人员不足时，至少半小时巡视一次，计算好更换点滴时间。 5、确保宣教到位，与患者及家属做好解释沟通工作
15、。,改进措施,对策实施,对策实施,对策实施,对策实施,失效模式与效应分析（Failure Mode and Analysis,FMEA）：,FMEA是美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）推荐作为医院安全风险评估的一种方法FMEA是医疗安全管理的一种有效方法，主要特点为：针对一种安全隐患或者发生频繁的不良事件，确定主题或项目，组成研究团队，分析并画出流程，分解各执行过程可能出现的影响因素，计算RPN值，找出其危险因素，再进行结果评估，制定改进措施计划，实施并逐步完善，直至成为医疗规范或指南,案例：应用失效模式预防可避免性压疮,实施团队：泰心医院护理部组织的压疮FME小组预防压疮一直是医院临床
16、护理工作的重点，也是护理质量的主要评价指标之一。欧洲压疮顾问小组的权威数据显示，高达18%的住院患者会发生压疮。国内也有报告称，神经外科患者的压疮发生率高达3060%。泰心医院自2007年1月1日2007年12月31日，外科手术患者1640人，发生压疮3例，发生率为0.18%，其中度压疮1例。为了有效地预防压疮，该院于2007年11月开始采用失效模式和效应分析，针对压疮发生的原因，采取积极有效地控制措施，取得了较好的效果。,1、找出所有潜在风险因素,原因调查,流程,入院,手术,手术后护理,部门,内科或外科,手术室,ICU,外科,失效模式,无法评估或评估不足,手术中无压疮预防性措施,基础护理措施不落实,
