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1、微创手术与不孕症,首都医科大学附属北京安贞医院妇产科 刘陶,生育是人类的基本生理功能，是人类的一种本能,人类生育过程是女性产生的健康卵子和 男性产生的健康精子相结合而完成的。,正常的生殖过程,定义（infertility）指凡婚后未避孕、有正常性生活、同居一年而未曾妊娠者，称为不孕症。,结婚一个月有25%可以怀孕，结婚四，五个月，40%，8个月,90%都可以怀孕。,原发性不孕：婚后未避孕而从未妊娠者。 继发性不孕：曾有过妊娠，尔后未避孕连续2 年不孕者。 绝对不孕： 生理缺陷，无法纠正而不孕者。 相对不孕： 因某种因素暂时不孕，纠正后仍能受孕者。,沉重的十字架,不孕不育是一种常见病,不孕症是一
2、种常见病,发病率：在不同国家和不同年代差别很大。,人类正常受孕的必备条件女 性 方 面 男 性 方 面 1）卵巢排卵及内分泌功能正常 1）睾丸生精及内分泌正常 2）输卵管通畅，功能无异常 2）能完成性交及正常射精 3）子宫内膜无明显异常。 3）精液参数正常，输送畅通,正常妊娠过程,受孕旅程,阻碍受孕的因素可能在女方、男方或男女双方。,原 因,女性不孕因素（约占60%）,排卵障碍 输卵管病变 子宫病变 阴道病变 免疫因素,输卵管积水,染色体正常 卵巢输卵管正常 始基子宫,男女双方因素（约占10%）（1）缺乏性生活的基本知识。 （2）男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。 （3）免疫因素：同种免疫、
3、自身免疫。,检 查1、男方检查：病史、性生活情况、全身检查、生殖器检查、精液检查。,女方检查病史、全身检查、妇科检查、特殊检查。,特殊检查,（1）卵巢功能检查 （2）输卵管通畅试验 （3）性交后精子穿透力试验 （4）宫颈粘液、精液相合试验 （5）腹腔镜检查 （6）宫腔镜检查,输卵管通液,准确率：70-80% ，可在超声引导下。 不能了解子宫输卵管的形态、病变。,子宫输卵管碘油造影,可帮助诊断子宫输卵管的异常，尤其是子宫输卵管结核。 有一定的假阳性率。,腹腔镜检查,输卵管通畅度检查 子宫内膜异位症 盆腔结核 盆腔炎性粘连 多囊卵巢综合症,子宫内膜异位症,治疗 针对病因，治疗器质性疾病,药物治疗,
4、适用于排卵异常 调整周期，诱发排卵,腹腔镜治疗不孕症,输卵管伞端造口术 输卵管宫角植入 盆腔粘连松解术 多囊卵巢打孔术、楔形切除术 子宫内膜异位症 绝育术后复通 配子输卵管移植术,绝育术后输卵管复通,切断接扎断端 充分游离远端 证实远端通畅,缝合6点处 缝合12点处,输卵管宫角植入,输卵管配子移植,宫腔镜诊断不孕症,子宫内膜息肉 子宫粘膜下肌瘤 子宫腔粘连、子宫腔异物 输卵管堵塞 纵隔、斜隔子宫,宫腔镜治疗不孕症,子宫纵隔切除 子宫斜隔切除 粘膜下子宫肌瘤切除 子宫内膜息肉切除,输卵管介入治疗,宫腔粘连,子宫缺如,后穹隆镜（经阴道注水腹腔镜）,发展历史,1944年，国外学者首次经阴道途径观察盆
5、腔的内镜检查方法。 受当时器械和设备的局限，70年代腹腔镜出现后被逐渐淘汰,90年代末重新受到重视,由于腹腔镜在不孕症的检查中41-70为正常或轻微病变， 后穹窿镜检查又受到重视。 取膀胱截石位，生理盐水为膨胀介质。 局麻或安定镇痛，门诊施行。,适应症,主要用于原发或继发不孕。 开腹或腹腔镜肌瘤剔出、输卵管手术 子宫内膜异位术后内镜随访。,禁忌症,急性生殖道感染和腹腔内积血。 子宫直肠陷窝封闭。相对禁忌症： 阴道上段狭窄,手术步骤,肠道准备。 膀胱截石位。 全麻或局麻。 首先行宫腔镜检查，然后放置通液管。 穿刺成功后滴入温热的生理盐水200ml。 插入内镜套管和内镜。,观察要点,首先找到子宫后
6、壁，然后从一侧到另一侧探查卵巢和输卵管。 美兰通液。 可行简单手术：粘连松解， 卵巢打孔等。,并发症,穿刺失败：1-10%。 直肠穿孔:1%。,优势,准确、安全。 快速、经济、更微创。 不需住院、不必全麻。,输卵管镜在不孕症中的临床应用,输卵管镜的优点（1）,直视下观察输卵管的通畅性和输卵管上皮的情况 对输卵管腔内的疾病进行评分和分类,输卵管镜的优点 （2）,可在门诊进行，创伤小，并发症少，恢复快。 采用输卵管镜行经宫颈配子移植时，可以明确配子的放置位置，提高妊娠的成功率，与经腹壁途径相比，创伤小。,输卵管镜检查的适应症,不孕症 配子经输卵管导管放入输卵管内 评估输卵管成型术或输卵管复通术后效
7、果。 纠正HSG和腹腔镜检查诊断的假性阻塞。 输卵管异位妊娠的诊断及指导处理评估异位妊娠再次发生的可能性。,正常输卵管腔内形态,子宫输卵管开口（UTO） 正常输卵管间质部 输卵管峡部 输卵管伞端,病变输卵管形态,病变最常见部位为峡部，其次为间质部、壶腹部、伞部。,女性生育能力的评估病史采集重点,女方生理年龄 本次婚姻孕育史、妻子与前男友或前夫孕育史 分居情况、避孕严格程度、怀孕难易程度 妇科手术史 PID及结核病史,女方生育能力评估检查重点,身高与体重 毛发分布 乳房发育及溢乳检查 妇科检查,如何推测输卵管盆腔因素,结核病及结核接触史 较长时间不孕（半年尤一年以上）-宫外孕 盆腔各类手术史 腹
8、部手术史尤儿时穿孔性弥漫性腹膜炎 明确的盆腔炎病史,女方生育能力评估生殖年龄判断,生理年龄卵巢年龄 生理年龄=卵子质量 卵巢年龄=卵子数量 生殖年龄决定于生理年龄+卵巢年龄,女方生育年龄评估生殖年龄判断,生理年龄 39岁）而卵巢年龄也大（卵巢储备不良，低反应）,不孕症诊治步骤,第一次（月经2-4天） FSH,E2 AMH（与周期无关） AFC（阴道B超） 丈夫第一次精液化验,不孕症诊治步骤,第二次（月经干净1-3天） 阴道B超：注意内膜均匀性 必要时宫腔镜检查,不孕症诊治步骤,第三次排卵前（M11-13） 阴道B超：卵泡大小与内膜形态厚度及二者之间的匹配性,不孕症诊治步骤,第四次：排卵后5-7天（M19-21） P 阴道B超：内膜厚度及形态 必要时诊刮+病理检查丈夫第二次精液化验,不孕症诊治步骤,彩超检查卵巢基质血流、卵泡血流及子宫内膜下血流等 必要时考虑下一周期宫腔镜或腹腔镜检查,不孕症治疗原则,根据病因和女方生殖年龄的判断决定治疗方案 简单复杂，无创有创 期待疗法 改变饮食及生活方式，控制体重 调节压力、心理治疗 医生指导下性交,谢 谢!,
