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1、第十七章 斜视与弱视,大港医院眼科 郝胜利,1,第一节 概述 相关概念 Kappa角：为瞳孔中线（假定存在的光轴）与视轴（注视目标与黄斑中心凹连线）的夹角。,Kappa角示意图,2,单眼运动（monocular rotations,ductions）：遮蔽一眼观察到的另一眼的眼球运动，内转（adduction）角膜向内的运动；外转（abduction）角膜向外的运动；上转（supraduction, elevation）角膜向上的运动；下转（infraduction ,depression）角膜向下的运动。 融合（fusion）：两眼同时看到的物象在视觉中枢整合为一个物象称为融合，含两种成分（
2、1）感觉融合（sensory fusion）：将两眼所见的物象在大脑视皮层整合成为一个物象。（2）运动融合（motor fusion）：存在于有自然或者诱发分离的趋势时，通过集合运动使相同的物象落在并且保持在两眼视网膜对应区域。,3,隐斜视（phoria,heterophoria,latent deviation）：能够被双眼融合控制的潜在的眼位偏斜。 显斜视（tropia,heterotropia,manifest deviation）：不能被双眼融合控制的眼位偏斜。 正位视（orthophoria）：在向前方注视时眼外肌保持平衡，打破融合后两眼均无偏斜的倾向，称为正位视。临床罕见，多数人都
3、有小度数的隐斜。 三棱镜度（prism diopter,PD）：用于测量斜视度的单位。光线通过三棱镜在1米处向基底偏移1厘米为1PD。1圆周度大约等于1.75PD。,4,第一斜视角（prism deviation）：麻痹性斜视以正常眼注视时，麻痹肌所在眼的偏斜度。 第二斜视角（secondary deviation）：麻痹性斜视以麻痹肌所在眼注视时，正常眼的偏斜度。,5,第一眼位（primary position）又称原在位，双眼注视正前方时的眼位。 第二眼位（secondary position ）双眼向上、向下、向左、向右注视时的眼位。 第三眼位（tertiary position）双眼向
4、右上、右下、左上、左下注视时的眼位。 诊断眼位（diagnostic positions）：第二、第三眼位为分析麻痹性斜视受累肌的眼位，称为诊断眼位。,6,第二节 眼外肌与眼球运动,单独眼外肌在第一眼位时的主要作用、次要作用,7,右眼各眼外肌的主要作用和次要作用示意图,8,1拮抗肌（antagonist） 同一眼作用方向相反的眼外肌互为拮抗肌。如：内直肌与外直肌，上直肌与下直肌，上斜肌与下斜肌即互为拮抗肌。 2协同肌（synergist） 同一眼向某一方向注视时具有相同运动方向的肌肉为协同肌。如：上转时上直肌和下斜肌，下转时下直肌和上斜肌为协同肌。 眼外肌可以某个作用是协同肌，而另外一个作用是
5、拮抗肌。例如，上转时上直肌和下斜肌的垂直作用为协同肌，其旋转作用为拮抗肌。 3配偶肌（yoke muscles） 向某一方向注视时，双眼具有相同作用的一对肌肉称为配偶肌。,双眼向各方向注视时的配偶肌,9,二、眼球运动定律1神经交互支配定律（Sherringtons law）：眼外肌在接受神经冲动产生收缩的同时其拮抗肌相应抑制。例如，向右侧注视时，右眼外直肌收缩、右眼内直肌抑制，而左眼内直肌收缩和左眼外直肌抑制。 2配偶肌定律（Herings law） 两眼向相同方向注视时，相对应的配偶肌同时接受等量的神经冲动。,10,第三节 双眼视觉及斜视后的病理改变双眼视觉(binocular vision
6、) ：外界同一物体分别投射到两眼的黄斑中心凹，经大脑视觉中枢加工整合为单一立体物像的生理过程。 产生双眼视觉的基本条件：两眼视野重合是产生双眼视觉的基础，视野重合的部分愈大，双眼单视范围愈大。两眼所见物像的大小、形状、明暗、颜色相似或完全一致；具有正常的视网膜对应，同时有健全的融合功能和协调的眼球运动功能。,11,视网膜对应(retinal correspondence)： 两眼视网膜具有共同视觉方向的点或区域称为 视网膜对应点。两眼黄斑中心凹具有共同的视网膜 对应点,12,斜视后的双眼视觉异常：复视、混淆视 1复视（diplopia）：斜视后，外界同一物体落在两眼视网膜非对应点上，即投射在注
7、视眼中心凹和斜视眼周边视网膜上，中心凹的物像在正前方，周边视网膜的物像在另一视觉方向上，因此一个物体被感知为两个物像，称为复视。,13,2混淆视(confusion)：斜视后，外界不同物体分别投射于两眼黄斑中心凹，即在双眼相同的视觉方向上呈现两个无法融合的不同的物像，称为混淆视。,14,斜视后的病生理改变 为克服复视和混淆视，可能引起以下四种常见的病理现象,1抑制（suppression）：在两眼同时视情况下，主导眼看清物体时，为克服复视和混淆视，另一眼的周边视网膜和中心凹分别被抑制。两眼分别检查视力时，最佳矫正视力正常或两眼视力平衡,双眼黄斑中心凹交替性抑制,15,2弱视(amblyopia
8、)：如果斜视仅限于单眼，斜视眼中心凹的抑制会导致最佳矫正视力下降，形成斜视性弱视。 3中心旁注视(eccentric fixation)：弱视程度加重后，受累眼丧失中心注视能力，形成偏心注视。 4异常视网膜对应(anomalous retinal correspondence,ARC) 发生斜视后（主要是内斜视），在两眼同时视情况下，主导眼中心凹与斜视眼周边视网膜可能产生新的对应关系，形成异常视网膜对应。,16,第四节 斜视与弱视临床检查法 一、一般检查 1、 询问病史：个人史及家族史 ，发病年龄，发病的形式，斜视的类型，斜视与弱视的治疗史。 2、视力检查：由于婴幼儿很难配合视力检查，所以检查
9、时定性比定量更为重要，判断两只眼的视力是否存在差别比获得每眼的准确视力更有价值。 3、 屈光检查：药物麻痹睫状肌后的屈光检查可以获得准确的屈光度数。我国初诊儿童普遍采用1%阿托品眼膏散瞳。 4、 望诊：望诊时先排除假性斜视，,17,内眦赘皮假性斜视,18,二、遮盖检查 遮盖法（cover test）：遮盖是打破融合的方法之一，通过遮盖判断是否存在斜视以及斜视的性质。 1遮盖去遮盖（cover uncover test） 2交替遮盖（alternate cover test） 交替遮盖回答了有无眼位偏斜倾向。遮盖去遮盖回答了眼位偏斜倾向属于显斜视还是隐斜视。交替遮盖比遮盖去遮盖破坏融合更充分，所
10、查的结果含显斜视和隐斜视两种成分，而遮盖去遮盖法检查的结果仅含显斜视成分。,19,三、斜视角检查,1角膜映光法（Hirschberg test）：患者注视33cm处的点光源，根据反光点 偏离瞳孔中心的位置判断斜视度。 2三棱镜加角膜映光法（Krimsky test） 3三棱镜加遮盖试验（prism plus cover testing） 4同视机法,20,四、眼球运动功能检查1、单眼运动检查：检查时遮盖一眼，另一眼追踪向各注视方向移动的视标，如发现任何眼球运动的减弱，则提示向该方向运动的肌肉力量不足，或存在限制因素。,21,2双眼运动检查（binocular eye movements,ver
11、sions and vergences） 双眼同向运动：单眼运动不能显示眼外肌运动功能不足时，用双眼同向运动检查。根据配偶肌定律（Herings law），可以发现相对功能不足的肌肉和相对亢进的配偶肌。 双眼异向运动：包括集合（convergence）和分开（divergence）运动，临床上多检查集合功能。,22,23,集合和分开运动视频,集合（辐辏） 集合是很强的自主性运动，同时含有非自主性成分。 集合近点检查（near point of convergence，NPC）：被检查者注视正前方一个可以引起调节的视标，视标逐渐向鼻根部移近，至患者出现复视或一眼偏离集合位，此集合崩溃点称为集合近
12、点，正常值为7cm。随年龄增长，集合近点逐渐后退。,24,AC/A比率（accommodative convergence / accommodation ratio，AC/A ratio） 看近物时，机体产生调节，一定量的调节会产生相应的调节性集合，AC/A比率是定量检查调节与调节性集合关系的方法。 正常时1屈光度（1D）调节可以产生46PD集合，即AC/A为46。比率大于6考虑AC/A过高，小于4考虑AC/A过低。AC/A比率检查对临床诊断和治疗均有意义。,25,3、娃娃头试验：为鉴别外转运动限制真伪的方法。 4、牵拉试验：主要用于鉴别眼球运动障碍系机械性限制还是源于神经肌肉麻痹。分为主动
13、牵拉试验（active force generation）和被动牵拉试验（forced ductions）。 5、Parks三步法,26,五、感觉功能检查 1抑制检查（suppression testing）：患者有明显斜视而无复视主诉，是判断单眼抑制的最简便方法。 2融合储备力检查（fusion potential）,27,融合储备力检查视频,融合储备力检查,3立体视检查（stereopsis testing） 立体视的检查包括随机点立体图和非随机点立体图两类。 水平视差（horizontal visual disparity）是产生立体视的基础。患者戴偏振光镜或红绿眼镜，观察特殊印制的图片
14、（具有水平视差），对立体视进行定量检查。,28,29,Titmus立体图,立体视觉检查图（颜少明版）,30,AVATAR,32,4复视像检查：受检者右眼前放红色镜片，注视1m远处的灯光，若有复视，则见一红色灯光和一白色灯光；若见粉红色单一灯光，则表示无复视。然后分别检查各诊断眼位，距离中心约20o。患者的头及脸保持正位，不得转动。,复视像的分析步骤 首先确定复视像性质，是水平的还是垂直的、是交叉的还是同侧的。 寻找复视像偏离最大的方向。 周边物像属于麻痹眼。水平复视周边物像在水平方向确定，垂直复视周边物像在第三眼位垂直方向确定。,33,第五节 斜视治疗的基本原则儿童斜视治疗的主要目标是恢复双眼
15、视觉功能，首先应消除斜视造成的感觉缺陷，包括脱抑制、治疗弱视，两眼视力平衡或经治疗达到平衡后，则运用非手术的或手术的方法矫正斜视。 突然发生的获得性斜视最重要的是检查发现相关病因，对因治疗。,34,一、斜视治疗的时机斜视和弱视一经确诊即应开始治疗。 研究表明，2岁左右早期矫正斜视预后较好，年龄越大，感觉异常的恢复越困难。 外斜视即使在年龄较大时手术，也有恢复双眼视觉功能的机会。但是，发病早的内斜视如果未能在5岁前双眼视觉发育尚未完成时矫正眼位，则几乎不能恢复双眼视觉功能。,35,二、非手术治疗 （一）弱视的治疗：精确的配镜和对单眼弱视患者的优势眼（fellow eye,sound eye）的遮
16、盖是弱视治疗的两个基本手段。 （二）光学治疗 1框架眼镜：轻微的屈光不正不需要矫正，如果内斜视患者有明显的远视，内斜视的部分或全部原因是由远视引起，应给予全矫处方矫正。2三棱镜：对有复视的斜视患者，配戴三棱镜使两眼视轴平行，可以消除复视。,36,（三）药物治疗 1散瞳剂和缩瞳剂：用阿托品散瞳可以矫正或部分矫正屈光性调节性内斜视。点缩瞳剂可以形成药物性近视，减弱中枢性调节，对矫正高AC/A型调节性内斜视有效。 2A型肉毒素:A型肉毒素具有化学去神经作用。在肌电图监视下将其注射于麻痹肌的拮抗肌内，在药物作用期间，由于药物的神经毒性作用，使肌肉暂时性麻痹，重建了麻痹肌和拮抗肌之间的平衡，能够达到减小或消除斜视的效果。可用于急性麻痹性斜视（特别是第颅神经麻痹）等。,37,（四）视能矫正训练（orthoptics）:视能矫正师在眼科医师的指导下完成双眼视觉与眼球运动相关的各项检查，指导患者进行弱视和双眼视功能训练，可以补充和巩固手术效果。,三、手术治疗 1肌肉减弱术：包括直肌后徙术（recession of a rectus muscle）、直肌悬吊术、直肌后固定术等。 2肌肉加强术：包括直肌缩短术（resection of a rectus muscle）、直肌肌腱前徙术等。 3水平肌肉垂直移位术：用于矫正无明显斜肌异常的A型或V型水平斜视。,
