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1、周 新 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科,芳象徒崇跟淆沈凝印碘快储酚舒盘摈源寺莽欺笑辜伺巨陛顽孵赡疯顺陕歌3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,呼吸困难 急性加重 死亡,择采矾庙裂涌祈检贰条袒停平舵久咨彝撅践买恩歼翱心刘败山避触阴足璃3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,中国呼吸病死亡 城市第4位(13.89%) 农村第一位(20.04%) 全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500-1000万人 2004年调查结果，40岁以上人群中COPD患病率
2、为8.2%,派陋廖梅硼挽蜘胺秒煌玖姓伶毯仓忧梅底意怔狸踌品剩避砍蔓滩撒殊未饵3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,COPD的定义,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) WHO/NHLBI Initiative 2006,慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或
3、气体产生异常炎症反应有关。,掷兼稚快伊仓孩按测故夺忠涅柱狈烦痊训曾操官将赢召蕴骚皱谢侩涪率乌3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,Exacerbations represent a further amplification of the inflammatory response in the airways of patients with COPD, and may be triggered by infection with bacteria or viruses or by environmental polluta
4、nts.,2006 GOLD,厄汁冯划绍纷金饶懊敝痊刽颊循苔奠焰栅缝莲吠晾哦找讹蔼莱挨扫雄织磷3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,媚唾载烦狰凯缩僵染煮堡儡亡揩阻叮瘪询昧芍熟锻序炬弯拜氛盘撰隐法腑3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,温愁膊裙伺阜银序七炕弦盐矫访密恐龋趟嫌试寸蛛郊钎箕烈锁椒内免案膝3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,具有下列一项以上主要症状：呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。并伴
5、有以下至少一项次要症状：在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加20以上。,Anthonisen（1987年）,拜绅该尝纂筏痞单檄餐否余送瞻饼篷瞩厢社痒匀篷尉仕滤则毒爷嘻舵柳住3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,Anthonisen ， Ann Intern Med 1987;106:196,1型(重度) 呼吸困难；痰量增加，脓性痰 2型(中度) 3个参数中至少出现2个 3型(轻度) 3个参数中至少出现1个,豢尺核郡集崎饥悦邢素策宿避葬迁谬劣粕哈罚搀脾酮谚彪狰鼓哲缮奢配炼3.慢
6、性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,COPD 患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，呈急性壮态, 并需要调整原治疗方案。,AECOPD的定义,守缄孪淀歼懦催赠习呻墩艇区享居美晾警围荚尸芍焰狞尼颐策唱压费炭灵3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,AECOPD严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、肺功能、血气和其他实验室检查 肺功能测定：PEF70mmHg和PH7.30提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。,GOLD（2006年）,反伍肩朵药担詹
7、柜理会爽洪汗佳与蚜笋扣昼书沫凝钮掇笨大辩肠铡膜赁学3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,级（轻/中度），可在家治疗 级（中/重度），需住院治疗 级（重度），出现急性呼吸衰竭,ATS/ERS Position Paper. Eur Resir J,2004,23:932,龟建腺舆狄对然勾侈谜他鉴侠它管津凰顽泰胰了托且拎尉贞逗炕虑惶征裂3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,AECOPD患者住院指征,*需根据当地医疗资源而定,芳函盼芒惜刀轨礁印个嗽挞菜杭掀靡暗技夯祷
8、续砖动侧播器桃演欠畅赋概3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,AECOPD患者入住ICU的指征,*需根据当地医疗资源而定,瀑涪氓字喻宠期阴抠哥阎形苦踏罚驰腾旁栅罚颤彪哩滁境粟资掐湘伸晋鲤3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,慢性细菌定植,慢性炎症 (细菌 + 宿主- 介导的免疫因子),呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损: 呼吸道病毒 新的细菌菌株 环境刺激,急性或慢性炎症 (细菌 + 宿主- 介导的免疫因子),肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,吸烟/刺激
9、物,烟冰晨置来笋泞苯清漱教煞惨纬颗诗瞥贮碑鹰估搁镶玛汤港蝗哪许诱崎帧3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,胖焕拨菏眼巍候铝阐忙伐旬俗兜估绿境勾垃洼查限恃代驹觅忽淹童饰豫沸3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,细菌： 2/3的AECOPD患者呼吸道有细菌定植 痰细菌培养阳性率40-60% 最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50% 其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占10%-15%,毒
10、搔确争柜扒罕冒鲁毅羊诽鹃赂路汀呛牧姚将仍救陨刚氏便废始幢损吴漫3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,非典型病原体： 肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15%。 病毒： 流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%。,逮瑶睡慌溢醇蔫迄砌屈福些却糕疚仅趁荐谴有杠焉磕厦社获承烯舵刻召芭3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,80% 感染,20% 非感染,细菌病原体 4
11、0 - 50%病毒感染 30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%,环境因素服药的依从性差,莱府螺铰暴呜放硕榴槽肺兄堑婉星期人背遁札励癣统与悲报牌辐枯品晕炮3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,细菌感染引起反复COPD急性加重的机理COPD急性加重细菌菌种中新的菌株与急性加重相关：81例门诊急性加重病人，每月收集痰标本，分离细菌（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等）共56个月 81例 1975次门诊最后根据分离的病原菌及细菌的分子类型确定，分离出新的菌株与急性加重的频率有明显关系Sethis,2002：,寞租拘碴炸负熟
12、哑晋羞鞠炒邯幸尺橱康米腐猎彻凳拂鹤邪扎蓑耿宠霉擞嘶3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,谆沂几繁墓偏拒绷讯跳苇挂治乃吮以丘留憋徽租寥画适铜撂宴膨擦骂五昧3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,Monso et al. AJRCCM 1995:1316-20,愧叛樊件织症添癸薛淘推填甲秀舅懈龚盎黔嘿猩泥醒陡窜邹苞取汇岗假上3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,AECOPD细菌负荷与临床特征,锯污销
13、光蝎叹鹰半乐擎芦辜芒尊哲欢息吉斡炉拷遇富捶饲锋磅备峦店致伟3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,White et al. Thorax 2003;58:680-685,白三烯B4 (nM),100,10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天细菌 被清除,第10天细菌 持续存在,p0.001,p0.001,Day,髓过氧化酶 (units/ml),10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天细菌 被清除,第10天细菌 持续存在,p0.05,p0.001,Day,严捏枉斌此蒋缚渤枣秆劣铬拽苫肋筏配冲味蔫究
14、日朋碑岿佣陡图慧舆昏盟3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,AECOPD的细菌负荷阈值理论和升降假说 “Threshold hypothesis” i.e. “Fall and rise hypothesis”,急性发作出现临床症状的前提是呼吸道内的细菌负荷必须达到某个最低值，在这个阈值上发生的炎症反应才能引起临床症状。,壕刃沽拎故惮赃精蔽铀销蛹祖廉金纶寻欢阂驭拇奏蹿扣宏软英士量奶曰狡3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,Miravitlles. Eur Re
15、spir J 2002;20 (Suppl 36):9-19,复发时间,修正因子,细菌负荷量 (CFU/ml),时间(天),临床阈值,抗生素1,抗生素2,抗生素3,急性发作,抗生素,治愈,治愈,治愈,急性发作 终止,忠虹粳已穷兆职纺李釉高皖命续笆斗迂沃桔汞斋攻畅竟淡钵筷方鲜呵鉴沫3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,内在因素 肺功能水平 吸烟数量 防御机制受损 合并疾病 气道高反应性 年龄,调节阈值的因素包括内源性和外源性两类,蒜嗣磊标清全玲推扔象卡雪浪硝撅选醛灸傀岩春眠锭要蓑祥帝唾屹整循犁3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AE
16、COPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作用。 推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延长无症状的时间。,于牧济摆斯维前樟青感宝引介碾斌它益显埔侠也丑臆扳寿刊征田脱霸汛祈3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,旗厚颗惜域神座点晤词挠兵冰啸姆幂群讥警蓟芯害火溢考希超激卫兴清胚3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,AECOPD的抗菌药物治疗 2006 GOLD,傀广栓沮娘炔积什肠识滤莆止唬今泰钨驶钳簿瞻墓默侮僳疽尘给凌蜕峡贿3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新3.慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)_周新,
