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1、1编号： 字第 号草草 原原 征征 占占 用用 申申 请请 表表申请单位或个人： （单位盖章）法 定 代 表 人： 联 系 人： 联 系 电 话： （区号） 传真： 填 报 时 间： 中华人民共和国农业部监制2填填 表表 说说 明明1.此表采用A4规格用纸，请用钢笔或签字笔填写。 2.申请人为个人的可不填写法定代表人和盖章。3.请在草原征占用类别前打进行选项。符合草原征占用审核审批管理办法第六条的简称为“征用使用草原”；符合第七条的简称“临时占用”；符合第八条的简称“修建服务用工程设施”。4.一项工程使用草原，应一次性提出用地申请，不得划整为零。5.申请表的编号、补偿费用、现场查验意见、审查机
2、构意见及审核审批行政主管部门意见，申请人不必填写。项目名称项目批准机关批准文号3草原征占用 类别征用使用 （ ）临时占用（ ）修建服务用工程设施（ ）拟征占用草原具体用途拟征占用草 原的时限地点省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、旗） 乡（镇） 村草原所有 者或使用 者 权属状况草原承包 经营权者证书 编号天然草原 公顷（折合 亩） 总面积公顷 （折合 亩） 人工草地公顷（折合 亩）拟征 占用 草原 的基 本情 况面积 其中基本 草原公顷（折合 亩） 草原承包 经营者意见（签名或盖章）年 月 日草原所有者 或使用者 意见（签名或盖章）年 月 日补偿及征收费用合计（万元）草地补偿费牧草补偿费安置补助费植被恢复费4现场查验 意见查验组长 年 月 日审查机构 意见（单位盖章） 负责人 年 月 日审核审批行 政主管部门 意见（单位盖章） 负责人 年 月 日
