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1、1,抗菌药物临床应用的原则与策略,华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科申正义,2,临床上常用的抗菌药物百余种，广泛的应用，导致细菌耐药性、治疗失败、不良反应增多，其中细菌耐药和耐药菌感染的传播，对医院和社区环境造成严重危害。,3,世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略（2001）WHO Global Strategy For Containment of Antimicrobial Resistance预防抗菌药物耐药性运动（2003）Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance抗菌药物临床应用指导原则（2004）卫生部：关于进一步加强抗菌药物临
2、床应用管理的通知(2008.4.15)关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知(2008.7.2)关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(2009.3.23),4,中国瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开 (2009年4月28日中国和瑞典卫生部主办),陈竺与玛丽亚拉尔松发表署名文章 中国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素 具体措施： 1.科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担 2.促进抗生素合理使用 3.提出政策建议,5,卫生部（2009.11.25）,普通外科类（清洁）手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿） 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）,中法医院感染控制研讨会
3、（2010.3.812.北京）,卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工作 的通知（2010.8.20）,一、进一步加强抗菌药物合理应用管理二、加强对重点患者的检测和监测三、进一步加强医院感染预防与控制四、加强相关知识宣传和公众教育,6,7,抗菌药物使用率高 我国调查住院患者的使用率为 79% WHO最新统计资料我国住院患者抗生素使用率为80%，高于30%的国际水准,指导原则出台背景,8,抗菌药物的销售额高全国一年针剂抗生素费用为1170亿元(IMS公司统计)抗菌药物不良反应发生率高我国每年20万人死于药品不良反应，8万人死于抗生素（40%）,9,抗菌药物耐药率高 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（M
4、RSA）70%。甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80%居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌50% 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30% 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现（4%-10%）,10,资源有限，研发费用昂贵一种抗菌新药研发费用10亿美元以上，周期10年，而一代耐药菌产生只要2年科学家研制抗菌药物的速度，赶不上抗菌药物失效的速度。,11,抗菌药物耐药性的出现,敏感细菌,Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare
5、 Settings,12,选择抗菌药物耐药菌株,13,当前抗菌药物使用存在的主要问题,1.无指征或指征不强 2.品种选择问题（品种多、商品名多） 3.给药方案问题 4.预防性使用问题 5.管理方面的问题 6.特殊情况用药问题 7.习惯于“传统”处方 8.商业因素及其他问题,14,一、 抗菌药物应用指征 临床诊断或确诊为细菌感染 临床诊断或确诊为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军团菌等感染病毒感染无指征应用,15,二、尽早确立病原菌及药物敏感性, 抗菌药物品种的选择，原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。有条件的医疗机构，在开始治疗前，先留取标本，送细菌培养，
6、尽早明确病原菌和药敏结果。 提高标本送检率与送检标本合格率,16,事实: 恰当的抗菌药物治疗(正确选药、时机、剂量、途径及疗程)可挽救生命行动: 病原菌培养 针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗 根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗,有效的诊断和治疗 第3项措施:针对性病原治疗(Target the pathogen),17,重症监护患者不恰当抗菌药物治疗的情况,Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74,社区感染医院感染社区感染并发医院感染,不恰当抗菌药物治疗 (n = 655 ICU 感染患者),患者分组,% 不恰当治疗,17.1%
7、,34.3%,45.2%,18,不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响,Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-74,19,事实: “治疗”污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一 行动: 血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法 培养血标本，而非皮肤或导管 应用合适的方法收集及处理标本,合理应用抗菌药物 第7项措施： 治疗感染,而非污染 (Treat infection, not contamination),20,血培养污染基准 (649机构; 570,108 份血培养),污染率* (百分位数)10th 50th 90th 住院成人 5.4 2.5 .9
8、住院儿童 7.3 2.3 .7 新生儿 6.5 2.1 0.0 * 培养污染百分率,Source: Schifman RB et al: Q-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993.,21,美国病理学院评价649所医院57万份血培养的污染频率，以建立质量改善的基准。应用碘酊皮肤消毒污染率低。目标应为0污染率，污染率超过2%，应对操作过程严重关注。,22,解释血培养“阳性”结果,败血症: 不太可能 不肯定 很可能,金葡菌 肺炎链球菌 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 白念珠菌,棒状杆菌属 非-炭疽杆菌属 痤疮丙酸杆菌,凝固酶阴性葡萄球菌,23,血培养分离出凝
9、固酶阴性葡萄球菌（CoNS）：1.首先评估败血症的可能性；2.血管内移植物或其他人工装置；3.粒细胞缺乏；4.如无上述危险因素培养出的CoNS多为污染；5.双份标本分离出CoNS，败血症的可能性高于单份培养： 比较耐药谱 比较基因型,24,事实: “治疗”寄殖菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一 行动: 治疗肺炎，而非气管吸取物 治疗败血症，而非导管 治疗尿路感染，而非留置导尿管,合理应用抗菌药物 第8项措施： 治疗感染，而非寄殖 (Treat infection, not colonization),25,住院过程中通常会寄殖新的菌群，常对抗菌药物耐药。当发热或有其他感染征象，误认为寄殖菌所致
10、，成为抗菌药物过度应用的主要原因之一。,26,侵袭性支气管镜诊断试验减少疑似呼吸机相关肺炎患者抗菌药物的应用*,侵袭性诊断 非侵袭性诊断 不用抗生素的天数 11.0 7.5 p 85%）,40,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌革兰阳性球菌,41,二、头孢菌素类 抗菌作用强 耐青霉素酶 疗效高 毒性低 过敏反应较少根据抗菌谱 抗菌活性 内酰胺酶稳定性 肾毒性分四代 第一代头孢菌素 品种：头孢唑啉 头孢拉定 头孢硫脒 ； 头孢氨苄 头孢羟氨苄等 药理特点：1. 对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、肺炎链球菌；2. 对革兰阴性
11、杆菌作用差：流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；,42,3. 头孢唑林常用于预防手术切口感染；4. 对-内酰胺酶不稳定；5. 不能透过血脑屏障；6. 有一定肾毒性。,43,第二代头孢菌素 品种：头孢呋辛 头孢孟多 头孢替胺；头孢克洛 头孢丙烯等 药理特点：1. 对革兰阳性球菌同第一代；2. 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代； 3. 对-内酰胺酶稳定性增加；4. 头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；5. 用于预防手术切口感染6. 肾毒性低。,44,第三代头孢菌素 品种：头孢他啶 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢地嗪 头孢匹胺 头孢甲肟 头孢磺啶 头孢咪唑；头孢克肟 头孢特仑 头孢布烯 头孢他美 头孢地尼 头孢泊肟 药理特点：1. 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；2. 对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；3. 头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；4. 对-内酰胺酶稳定；5. 部分透过血脑屏障；6. 无肾毒性。,
