《抗菌药物优化策略（俞云松杭州）课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物优化策略（俞云松杭州）课件（115页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松,抗菌药物优化策略和管理,卫生部抗菌药物专项整治十分必要、及时,抗菌药物临床应用实行分级管理 门诊病人抗菌药物使用率不得超过20% 微生物检验样本送检率不得低于30% 住院病人抗菌药物使用率不得超过60% 1类切口抗菌药物使用率不得超过30% DDD（defined day dose） 由80降为40.,抗感染药物发展简史,1929 Alexander Fleming 发现青霉素,Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。,青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命,1950s 大量抗菌药物用于临床,A
2、 poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.,Discovery of Antibacterial Agents,Cycloserine Erythromycin Ethionamide Isoniazid Metronidazole Pyrazinamide Rifa
3、mycin Trimethoprim Vancomycin Virginiamycin,Imipenem,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,Penicillin Prontosil,Cephalosporin C,Ethambutol Fusidic acidMupirocin Nalidixic acid,Oxazolidinones Cecropin,Fluoroquinolones,Newer aminoglycosides,Semi-synthetic penicillins & cephalosporins,Newer carbapene
4、ms,Trinems,Synthetic approaches,Empiric screening,Newer macrolides & ketolides,Rifampicin,Rifapentine,Semi-synthetic glycopeptides Semi-synthetic streptogramins,Neomycin Polymixin Streptomycin Thiacetazone,Chlortetracycline,Glycylcyclines,Minocycline,Chloramphenicol,“Close the book on infectious dis
5、ease”,“Infectious disease will be with us for the foreseeable future”,US Surgeon General William Stewart, 1969,Harvard Medical School Mary Wilson, 1998,抗菌药物时代 感染仍是人类健康的主要威胁之一,超级细菌（ Superbugs ）XDR,MRSA、VRE、 hVISA、VISA 、VRSA 碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌 碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌 碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（KPC、 IMP、NDM-1) 碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌 。,（是指对其
6、有效治疗药物几乎均耐药的细菌）,主要超级细菌菌种：,超级细菌流行严重，新超级细菌不断出现,阻击耐药 WHO 2011年世界卫生日主题,-NO ACTION TODAY -NO CURE TOMORROW,Antibiotic resistance: genetic events,Susceptible bacteria,Antibiotic Control and Infection Control: The Two Sides of the Resistance “Coin”,Rekha Murthy. Implementation of Strategies to Control Anti
7、microbial Resistance Chest 2001;119;405-411,Control of Antibiotic Resistance,寻找新的抗感染药物 -新药越来越少 限制人以外(畜牧业)使用 -减少对人类的影响 优化抗感染药物预防 VS 治疗 加强抗感染药物的临床管理 加强医院感染的控制 -减少耐药菌传播,细菌耐药的临床对策-Measures to Resistance,-减少抗菌药物的选择性压力,抗菌药物临床应用的优化,治疗性应用经验治疗因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，抗菌药物须覆盖所有可能微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗菌药物,治
8、疗性应用目标治疗确定病原体，选用针对性的抗菌药物,预防性应用,一、充分了解临床常见抗菌药物,抗真菌药物活性比较,注解： ：无活性； ：偶有活性 ； ：有活性，但有耐药现象； ：活性好，偶有耐药 Manual of Clinical Microbiology，8th，2003,Chemical Structure- Carbapenems,Ertapenem,Meropenem,Trans hydroxyethyl - b-lactamase stability,1b-methyl slows renal hydrolysis,Benzoate changes overall molecular
9、 charge, making it highly protein bound, increases T1/2,第二类碳青霉烯类抗生素,帕尼培南，比阿培南,碳青霉烯类临床地位及耐药,随着ESBLs和头孢菌素酶的增加，碳青霉烯类抗生素的使用增加； 特别是同时产ESBLs和头孢菌素酶菌株的增加，临床治疗更多的依赖于碳青霉烯类抗生素； 碳青霉烯类抗生素使用的增加，碳青霉烯类抗生素耐药性也在不断增加；,Prevalence of ESBLs CHINET surveillance, China, 2005-2009,产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物 经验性治疗疗效比较,Clinical Infe
10、ctious Diseases 2003; 39:317,碳青霉烯类抗生素,产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物 经验性治疗疗效比较,不同抗菌药物治疗方案30天病死率比较 ：Thirty-day mortality rates 碳青霉烯类 12.9% (8 of 62) 头孢菌素 26.9% (7 of 26) 氨基糖苷类26.9% (7 of 26),选择碳青霉烯类抗生素作为产ESBLs菌株感染的经验性治疗的合理性！,Bloodstream Infections Due to Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing Escherichia co
11、li and Klebsiella pneumoniae: Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome, with Special Emphasis on Antimicrobial Therapy. AAC. 2004, 48,(12),p. 45744581,存活率,二、重视对细菌及耐药的认识,细菌的分类,分类：界、门、纲、目、科、属、种 分类方法生理学和生化学分类法：形态、生理特征遗传学分类法：以细菌的核酸、蛋白质等的同源程度(1) DNA G+Cmol%(2) 核酸同源值测定(3)核蛋白体RNA碱基序列测定,细菌分类与命名,林奈双命
12、名法：属名+种名Staphylococcus aureus 金黄色葡萄球菌Escherichia Coil 大肠埃希菌 最基本分类单位：种洋葱伯克霍尔德菌 亚种、型、群木糖产碱杆菌木糖氧化亚种大肠埃希菌：ETEC、EIEC、EHEC、EPEC、A、B、C、G、D群链球菌,革兰阳性菌 革兰阴性菌,细菌分类、命名及药敏报告,革兰染色：丹麦Christain Gram(1884),肠致病性大肠杆菌(EPEC)肠产肠毒素性大肠杆菌(ETEC)肠侵袭性大肠杆菌(EIEC)肠出血性大肠杆菌/产志贺毒素大肠杆菌(EHEC/VTEC)肠集聚性粘附大肠杆菌（EAggEC）,Husec 41是什么？,NDM-1,
13、- New Delhi metallo-lactamase 1 造成包括碳青霉烯类抗生素 在内的几乎所有抗菌药物耐药,新的超级细菌 （New Superbugs),-lactamases,碳青霉烯酶,ESBL,B类金属酶,A类酶丝氨酸,D类,GIM,VIM*,KHM,AmpC,超广谱-内酰胺酶,OXA,KPC,IMI,GES,NMC,SME,B类金属酶,A类酶丝氨酸,IMP,VIM,SPM,NDM-1,SIM,AIM,DIM,Discovery of acquired MBLs,Europe,India,Pakistan,Japan,Australia,Kenya,Oman,United Ki
14、ngdom, Sweden, Austria, Belgium, France, Netherlands, Germany,Canada,USA,Taibei （carrier）,英国的感染人数已达70人以上，印度和巴基斯坦则有超过170人受感染,三、正确诊断是正确治疗的前提,病人伴发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调 整,根据耐药状况 经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,手术后发热,术后感染引起发热SSI SSI约占全部医院感染的15% SSI占外科患者医院感染的35%40%肺部感染泌尿系感染血流
15、感染（包括导管相关感染、败血症等） 其它原因引起的发热,外科学分会。中华外科杂志。2006年44卷23期 -1594-1596页,临床病例,患者，男，43岁 体检发现腹部肿块1周 2010年2月4日行“后腹膜肿块切除术”，术后当天出现发热，先后予以 “头孢呋辛、亚胺培能、甲硝唑” 抗炎，腹腔引流脓性物，仍发热 2010年2月9日因肠瘘急诊行“剖腹探查术结肠肠段切除回肠造瘘术”，腹腔引流，先后予以“泰能、特治星、美平及万古、头孢美唑”抗炎 病检结果:腹膜后脂肪肉瘤,体温曲线,头孢呋辛3.0gq12h,谱能 0.5gq8h,泰能0.5g,q8h,哌啦西林/三唑巴坦4.5g,q8h,替硝唑0.8g,qd,甲硝唑0.5g，bid,肠瘘剖腹探查,手术,拔除颈内管,美平0.5g,q6h 万古1.0g,q12h,头孢美唑2.0gbid,白细胞及中性粒细胞,CRP,2010-2-17腹部CT平扫,血培养,2010-2-19血培养,2010-2-17 CVC管尖培养,2010-2-20血培养,宫颈癌术后病人,病人，30岁，宫颈癌术后10余天 术后诊断宫颈癌早期 每天体温39度以上 外周血白细胞2.310E9/L，CRP：65mg/L 没有手术部位积液 没有置管,
