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1、细菌耐药与 抗菌药物合理应用,抗菌药物应用之难点,种类繁多 作用的靶点是细菌 通过患者发挥作用 抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一,人体,抗菌药物,致病菌,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐药,抗菌作用,吞噬,免疫,感染,致病,感染病学,药理学,微生物学,细菌与抗菌药物,耐药 天然耐药性 获得性耐药 敏感 敏感性不同（MIC不同）,关于细菌耐药你应该知道什么？,天然耐药的抗菌药物（肯定无效） 可以选择的抗菌药物（可能有效） 细菌药敏试验可以提供哪些信息？ 如何解读细菌药敏试验结果？,安徽省立医院近三年 常见感染菌分布,细菌分类,形态 染色,革兰阳性球菌,革兰阳性杆菌,革兰阴性球菌
2、,革兰阴性杆菌,肠杆菌科,非发酵菌,葡萄球菌 链球菌 肠球菌,棒状杆菌 李斯特菌,脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌,大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属,铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽,葡萄球菌主要耐药机制,葡萄 球菌,天然耐药,万古霉素耐药，非常罕见,抗菌药物及 获得性耐药,氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 头孢他啶,青霉素耐药，约95,耐甲氧西林葡萄球菌，约4080 对所有-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮 类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药,葡萄球菌感染抗菌药物合理应用,苯唑西 林/头孢 西丁 敏感性,敏感 MSS,耐药 MRS,苯唑西林，奈夫西林 一代头孢，克林霉素,轻、中度感染 根据药敏：选择磺胺
3、 或多西环素利福平,重度感染 万古霉素或替考拉宁利福平 可选用：利奈唑胺、奎奴普丁- 达福普丁，达托霉素等,链球菌感染及抗菌药物应用,链球菌,天然耐药,青霉素 很少耐药,氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 低水平氨基糖苷类 夫西地酸,一般感染：青霉素，阿莫西林 严重感染：青霉素庆大霉素或青霉素克林霉素或万古霉素,青霉素过敏：根据药敏试验结果 选择红霉素、克林霉素等,肺炎链球菌感染 及抗菌药物应用,肺炎 链球菌,青霉素 敏感,青霉素耐药 1040,首选：青霉素，氨苄青 过敏：根据药敏结果选择红霉素、克林霉素等 重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、 万古霉素,万古霉素利福平 大剂量头孢曲松/头孢噻肟
4、 亚胺培南，美罗培南 氟喹诺酮类,肠球菌感染及抗菌药物应用,肠球菌,天然耐药,青霉素S,氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素 头孢菌素，克林霉素，磺胺， 低水平氨基苷，夫西地酸,青霉素或氨苄青霉素庆大霉素,万古霉素庆大霉素（根据药敏结果）,青霉素R 粪肠约20，屎肠80-90%,万古R 0%5%,试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯 霉素，利福平或多西环素）,肠杆菌科细菌感染 及抗菌药物合理应用,肠杆菌 科细菌,天然耐药,抗菌药物 及获得性耐药,青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺,头孢类：三代头孢4070 氨基糖苷类：阿米卡星1020，庆大霉素4070
5、喹喏酮类：7080 碳青霉烯类：罕见 头霉素：不同菌属有所不同 复方磺胺：5070,肠杆菌科细菌感染 及抗菌药物合理应用,大肠 肺克 变形,非产ESBL,一般感染：二代、三代头孢氨基糖苷，氟喹诺酮 重症感染：三代头孢,对内酰胺类和氨曲南耐药， 对其它抗菌药物交叉耐药 治疗：头霉素类、碳青霉烯类 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,产ESBL 3070,2010年CLSI修改了药敏实验标准 可以根据药敏试验选择三代头孢,根据新的标准可以不检测ESBL,肠杆菌科细菌感染 及抗菌药物合理应用,肠杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸杆菌,天然耐药,产诱导型 AmpC酶,青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福
6、平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺 头孢西丁,三代头孢，舒巴坦是强诱导剂 治疗：碳青霉烯类， 头孢吡肟氟喹诺酮,常见非发酵菌的耐药特征,非发 酵菌,天然耐药 （共同特征）,不动杆菌,一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛） 头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、 糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平 林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺,头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南， 磷霉素，甲氧苄啶耐药,同不动杆菌，对头孢他啶和碳青霉烯 头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药， 对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感,嗜麦芽窄食 单胞菌,铜绿假单胞菌,同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药,常见非发酵菌感染 与抗菌药物合理应用,非发 酵菌,
7、铜绿假单胞菌,不动杆菌,青霉素类：替卡西林、哌拉西林 氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 亚胺培南、环丙沙星、氨曲南 根据药敏，一般联合用药,亚胺培南头孢他啶或阿米卡星 美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星,TMPSMZ，环丙沙星， 替卡西林 克拉维酸，可联合使用,嗜麦芽窄食 单胞菌,泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌,对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药 可能有效的药物 多粘菌素B（E） 米诺环素，多西环素 替加环素（铜绿假单胞菌耐药） 大剂量舒巴坦 可根据被检测菌
8、的MIC，选择联合用药,警惕：产碳青霉烯酶（KPC）细菌,KPCs可使所有-内酰胺类抗生素失活，包括所有青霉素类，头孢类，单环-内酰胺类，复合制剂, 碳青霉烯类 死亡率很高 可采用多粘菌素B和/或替加环素(可增加一种氨基糖苷类药物)进行治疗 可产KPC的细菌：肺炎克雷伯菌(最为常见)；产酸克雷伯菌；大肠埃希菌；肠杆菌属；弗氏柠檬酸杆菌；沙门菌属；沙雷菌属；铜绿假单胞菌,葡萄球菌药敏试验,药敏试验可以提供哪些信息,药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验） 检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性 检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性 检测试验抗菌药物的敏感性,回答几
9、个临床问题,1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？ 可能是天然耐药；可能是药物的敏感性被其他药物所预报,回答几个临床问题,2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？ 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少,CLSI药敏建议,回答几个临床问题,3、是否能将所用的药都做药敏试验 没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性 没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,回答几个临床问题,4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？
10、 感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好 不同种抗菌药物之间MIC无可比性 目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC，如果需要，可以与细菌室协商，进行检测,铜绿假单胞菌药敏结果判断折点,回答几个临床问题,5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？ 不是的 培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养） 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要） 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，
11、并不等同；一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效。 可能不是正真的致病菌（污染或定植菌） 细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜） 感染部位与药代动力学因素 细菌的MIC，给药剂量和用药方式 药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药 药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药 CLSI 提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验 肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属三代头孢治疗 铜绿假单孢菌所有抗菌药物治疗 葡萄球菌属喹诺酮类治疗,回答
12、几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 感染部位与药代动力学因素 药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，因根据药物浓度分布选择抗菌药物。,CLSI建议：,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 细菌的MIC，给药剂量和用药方式,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度,抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关,时间依赖且 PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑,多数-内酰胺类、 林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧
13、啶,链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、 大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要参数 TMIC和AUCMIC,主要参数TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC,浓度依赖性,MIC=2ug/ml,Cmax/MIC,12hr,24hr,浓度依赖型抗菌药物选用方案,MIC=2ug/ml,峰浓度,TMIC,12hr,24hr,时间依赖型抗菌药物选用方案,时间,Cmax,MIC,T MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,AUC,PK/PD 参数,AUC/MIC Cmax/MIC TMIC,浓度,MIC,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药 链球菌、肠球菌氨基糖苷敏感 利福平敏感,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 药物剂型及生物利用度（纯品、商品） 药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品 万古霉素敏感稳可信来可信方刻林万迅均有效吗？,小 结,耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策 细菌药敏试验在选择抗菌药物种类上为临床提供参考（经验治疗）；可以指导临床个体化治疗。 临床实验室检验有自身的局限性 学科间的学术交流非常重要！,欢 迎 交 流,谢谢大家！,
