《儿童复杂性腹腔感染（新）课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童复杂性腹腔感染（新）课件（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、儿童复杂性腹腔感染,儿童医学中心 彭小铜,指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后,腹腔感染仍持续或复发。由Rotstein 提出,亦称为复发性或持续性腹膜炎。,腹膜炎分类,原发性继发性第三型,腹腔感染分类,按感染获得地点 社区获得性腹腔感染： 化脓性阑尾炎、消化道穿孔并腹膜炎 多为革兰阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 医院获得性腹腔感染： 术后感染如：手术部位感染、吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 多为耐药菌，如产ESBL的大肠杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌,复杂性腹腔感染（Complicated Intra-abdominal Infection）
2、是指因空腔脏器穿孔破裂，感染扩散至腹膜腔内，引起腹膜炎或脓肿形成的一种疾病。属于继发性腹腔感染的范畴。CIAI不用于评价腹腔感染严重度，即复杂腹腔感染并不意味着重症感染，或耐药菌所致的院内感染。,复杂性腹腔感染(cIAI)定义,复杂腹腔感染弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 胃十二指肠穿孔（24h未手术者） 外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者） 非外伤性小肠结肠穿孔 腹腔脓肿和腹膜后脓肿 腹部手术后腹腔内感染 术后吻合口瘘合并腹腔感染 胰腺炎合并感染,SIA I的常见病因（一）,吻合口瘘,临床特点,进行性脏器功能障碍 持续性腹腔或腹膜后广泛感染 大多起病急、发展快、变化多、病情
3、重 死亡率高达5%-50% 常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹膜后脓肿，如：重症胰腺炎合并腹腔感染空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染,*克氏外科学（17版）.Sabiston.Textbook.Of.Surgery.17Th.Ed,弥漫化脓性腹膜炎,严重腹腔感染,严重腹腔感染( SIAI)是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。,一项研究入组2009年2011年间共收治015岁儿童社区获得性复杂腹腔感染146例，其中复杂性阑尾炎128例
4、（占87.67%），尤以阑尾穿孔伴阑尾周围脓肿（占36.99%）和伴弥漫性腹膜炎（占26.71 %）居多1。,流行病学,1.中华医院感染学杂志.2013;23(21):5236-8,病原学,复杂腹腔感染多为社区获得性感染,上消化道： 以肠道杆菌科细菌为主（大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属）；厌氧菌的检出也逐渐增多 下消化道： 除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌,Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,国内大肠埃希菌的药敏数据,卫
5、生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）收集了2011年7月至2012年6月来自18家医院3893株临床分离G-菌，报告了临床常用抗菌药物的敏感率。,2012Mohnarin：腹腔感染常见致病菌大肠埃希菌,儿童腹腔感染常见致病菌大肠埃希菌,选取2006 年1 月2010 年12 月014岁儿童患者各类标本中分离出的大肠埃希菌株697株，连续5年产超广谱 内酰胺酶大肠埃希菌的检出率分别为52.5%、42.5%、55.6%、46.4%、48.7%，报告了大肠埃希菌对临床常用抗菌药物的耐药性.,腹腔感染的诊断,临床症状和体征：腹膜刺激征、发热、血常规WBC计数、腹部影像学。病原学：及时留取标本送涂
6、片和培养,复苏与器官功能支持 感染源控制（外科干预） 抗生素在腹腔感染中的应用(抗感染),cIAI治疗,should not be discounted,must be considered paramount,结 束 语,复苏与器官功能支持目的：促进病人的直接恢复或暂时恢复，赢得病因治疗的机会液体复苏器官功能支持营养及免疫支持,感染源控制（1）腹腔冲洗 100ml/kg-200ml/kg 物理减菌 减少坏死组织和种种炎性介质 广泛腹腔冲洗，不会导致感染的扩散 抗休克作用,（1）腹腔冲洗 腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹腔冲洗无法清除干净坏死组织 但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、呼吸功能较大，
7、需要机械通气、床旁血液透析,感染源控制（2）腹腔引流 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流 被动引流 主动引流 主动引流也要注意引流管的选择 滴水双腔负压吸收管- （黎氏）双套管,感染源控制（3）微创引流 损伤控制原则 途径：腔镜/超声/CT引导/内镜/介入/腔道 可反复实施 适用： 单发脓肿、高危人群 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株、复发率高 对策：PAD+合理抗菌药物使用,感染源控制（4）开放引流 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征, 防治MOD 便于清除感染坏死组织 彻底 及时止血 及时发现肠外瘘等并发症 创
8、伤大、并发症相对多,抗生素的应用,原则： 引流不能代替合理的抗生素使用 抗生素不能代替引流 非手术疗法不能代替手术 手术不能代替合理的非手术疗法,抗生素在腹腔感染中的作用清除腹腔残余细菌，减少毒素吸收 杀灭进入血循环的细菌，防止细菌播散 防止第三类型腹膜炎发生 降低死亡率,几种儿童常见cIAI的抗菌方案继发性急性化脓性腹膜炎 新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC) 胆道感染,继发性急性化脓性腹膜炎,一旦患者诊断或疑问腹腔内感染，应开始抗感染治疗；疑似阑尾炎患儿，若影像学检查可疑，应予以抗感染治疗,【治疗流程】,耐受口服，不需卧床后，改为门诊口服治疗,【疗程】 细菌性腹膜炎的抗生素治疗疗程不少于2周。
9、,新生儿NEC,【经验性治疗】,【抗菌治疗方案】,【注意事项】,1. 所有发热和腹痛的患儿，罹患复杂性阑尾炎或其他急性腹腔内感染的可能性极小，不建议常规使用广谱抗菌药。 2. 复杂性腹腔内感染的患儿选择抗菌药时，需要考虑感染发病场所(社区获得或医疗保健相关)，疾病的严重程度，抗菌药在不同年龄儿童的安全性等因素。,2012国家抗微生物治疗指南推荐,中重度急性胆囊炎/胆管炎常用抗菌药物,【推荐治疗方案】,常用抗菌药物胆汁浓度,病例介绍,患儿，男，9岁，10月21日20:20入院 主诉：腹痛伴发热5天，抽搐伴意识障碍半小时。 入院查体：T 40.8 P 145次/分 R 32 次/分 BP 82 /
10、42 mmHg wt 24kg。昏睡，急性重病容，面色苍白发灰。巩膜轻度黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，贫血貌。结膜充血，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，对光反射灵敏，咽红，扁桃体II肿大。颈静脉无怒张，颈软，双肺未及干湿性啰音。心率145次/分，心音稍低钝，律齐，无病理性杂音。腹部膨隆，腹壁静脉显露，张力增高，肝脾肋下未触及，触诊不满意。未闻及肠鸣音。四肢肌张力低，腱反射减弱，四肢厥冷，无浮肿。双侧巴氏征（-）。,2017/10/21 血常规：白细胞 2.54 *109/L ，红细胞 4.45 *1012/L ，血红蛋白 84.00 g/L ，血小板计数 50.00 *109/L ，红细胞压积 2
11、5.60 % ，淋巴细胞百分比 16.30 % ，中性粒细胞百分比 81.80 % 。生化：谷丙转氨酶 316.50 U/L ，谷草转氨酶 378.32 U/L ，总胆红素 87.00 umol/L ，直接胆红素 47.98 umol/L ，总蛋白 39.05 g/L ，白蛋白 23.40 g/L ，总胆汁酸 199.50 umol/L ，尿素 4.73 mmol/L ，肌酐 42.00 umol/L ，尿酸 137.00 umol/L ，乳酸脱氢酶 1103.50 U/L ，肌酸激酶 912.10 U/L ，肌酸激酶同工酶 32.30 U/L ，血脂常规未见异常。 凝血常规：凝血酶原时间 1
12、8.70 秒 ，凝血酶原时间国际标准化比值 1.76 ，纤维蛋白原 2.24 g/L ，活化部分凝血酶原时间 57.78 秒 ，凝血酶时间测定 23.5 秒 ，D二聚体定量 7.29 mg/L 。,辅助检查,辅助检查降钙素原 28.26 ng/ml 。超敏C反应蛋白 196.70 mg/L 。血清铁蛋白 1650.0 ng/ml 。血沉 ，血、尿淀粉酶正常。 2017/10/21 CT检查：1.头颅CT平扫未见明显异常。2.胆囊窝积液，胆囊炎；腹水。3.肠间隙不清，腹膜炎可能，请结合临床。4.双侧胸腔少量积液。 2017/10/23 脑脊液常规：颜色（CSF） 无色 ，透明度（CSF） 清亮
13、，潘氏试验（CSF） 弱阳性 P，白细胞计数（CSF） 14.00 /mm3 ，红细胞计数(CSF) 0.00 /mm3 ，墨汁染色 阴性 ，凝块或薄膜 无 。脑脊液生化检验报告：腺苷脱氨酶 0.29 U/L ，葡萄糖 2.67 mmol/L ，总蛋白定量 215.40 mg/L ，氯离子 117.50 mmol/L 。 病原菌培养：腹水培养：大肠埃希氏菌。脑脊液培养：无细菌生长。血培养未见异常。,急性胆囊炎（重症）并弥漫性腹膜炎 脓毒性休克 脓毒血症脑病 中度贫血、血小板减少（继发性） 反应性胸腔积液,诊断,患儿入院后积极扩容抗休克，急诊在全麻下行“腹腔镜下探查术”。 术中见腹腔内大量黄色浑
14、浊腹水，未见食物残渣，肠管扩张，胆囊水肿明显，阑尾、肠管、胆囊未见明显穿孔坏死征象。吸尽约500ml，予生理盐水反复冲洗，共2000ml，盆腔留置22F多孔引流管一根。 术后诊断：急性胆囊炎并弥漫性腹膜炎 予头孢哌酮舒巴坦抗感染，甘露醇脱水降颅压，西咪替丁护胃，营养支持，保护重要脏器功能，补液维持内环境平衡等处理，,诊治经过,2017/10/27复查：血常规：白细胞 6.00 *109/L ，红细胞 4.28 *1012/L ，血红蛋白 96.00 g/L ，血小板计数 126.00 *109/L ，红细胞压积 30.80 % ，淋巴细胞百分比 31.70 % ，中性粒细胞百分比 63.30
15、% 。 降钙素原 0.27 ng/ml 。超敏C反应蛋白 6.70 mg/L 生化：谷丙转氨酶 76.82 U/L ，谷草转氨酶 58.42 U/L ，总胆红素 37.00 umol/L ，直接胆红素 12.98 umol/L ，总蛋白 48.05 g/L ，白蛋白 36.40 g/L ， 2017-10-25 CT检查报告：1、盆腔少量积液，余未见明显异常。11月05日患儿病情痊愈出院。,总结,复杂性腹腔感染治疗的关键是病灶的处理与抗菌治疗缺一不可 抗菌药物的选择必须根据感染的类型、获得途径及严重程度来决定 要根据细菌的耐药性合理使用抗菌药物，不建议在社区获得的轻中度感染者中使用超广谱抗菌药物 随着“超级耐药”细菌感染发生率的上升，需要在一些难治的腹腔感染病例中使用新型的抗菌药物，予以合理的目标性治疗,
