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1、机械通气临床应用的新进展,蔡绍曦 第一军医大学第一附属医院呼吸科,内 容,概述机械通气新模式与临床应用呼吸机相关性肺损伤及其处理策略,概 述,机械通气的目的,机械通气的适应证和应用时机,1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病 2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病 3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停 4.过度通气疗法：脑水肿 5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持,正 压 通 气 适 应 证,成人应用机械通气的生理学指标,通气力学呼吸频率 35次/min每分通气量 20L/min最大吸气压 0.6) 5060mmHg
2、PaO2/FiO2 350450mmHg,机械通气的禁忌证,没有绝对，只有相对,气胸没有引流 肺内大出血 急性心肌梗死 休克 肺大泡,五、人-机的连接,无 创 性 与 有 创 性 通 气 的 选 择,近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.51h内清醒。 NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。用后现：血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，不能耐受面罩者及时改用气管插管。,呼吸机使用步骤,1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。,6、关注呼吸道通畅与湿化问题,2、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。,
3、3、正确设置各种参数，及警报范围。,4、机械通气时依据病情变化及血气分析调节模式、增加特殊功能、调节参数,5、注意呼吸机警报的分析,机械通气新模式与临床应用内容包括,【机械通气模式的基本要素】 【机械通气模式】一、基本模式与应用二、容积预设通气与压力预设通气三、双重控制模式四、闭合环通气五、其它呼吸模式 【机械通气特殊功能的应用】,机械通气模式的基本要素,患者如何触发呼吸机,触发,呼吸机如何完成对患者的“送气”过程,限制,切换,呼吸机如何完成吸气向呼气转换的过程,压力 流量,流量 压力,容量 压力 时间,各种人工通气模式中呼吸机与患者的关系,机械通气模式的基本要素,【机械通气模式的基本要素】
4、【机械通气模式】一、基本模式与应用二、容积预设通气与压力预设通气三、双重控制模式四、闭合环通气五、其它呼吸模式 【机械通气特殊功能的应用】,机械通气新模式与临床应用内容包括,1、间歇正压通气 (IPPV)呼吸机基本原理 ( Intermittent Positive Pressure Ventilation),一、基本模式与应用 (一)辅助控制通气,定容IPPV(VC-IPPV) = 容量控制( VCV ) Volume controlled ventilation定压IPPV(PC-IPPV) = 压力控制( PCV )Pressure Controlled Ventilation,控制通气
5、 Controlled Ventilation，CV 控制机械通气 Control Mode Ventilation,CMV 指令通气 Mandatory Ventilation, MV 同步间歇正压通气 Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation，SIPPV,一 、基 本 模 式 与 应 用,控制呼吸与辅助呼吸 ( A-CV，A/C )(Assist-Control Ventilation)当患者R 机械通气频率时当患者R 10ml/kg 呼出VT 58ml/kg 呼吸机需有窒息通气( apnea ventilation )
6、功能,高水平压力支持,低水平压力支持,一 、基 本 模 式 与 应 用,(四)、指令每分钟通气( MMV )( Minute Mandatory Ventilation )特点：患者自主分钟通气量 吸气气流)， 呼气相呼气活瓣造成一定的阻力，维持气道压力基本恒定在预设的CPAP水平。,一 、基 本 模 式 与 应 用,CPAP 特 点：CPAP作用PEEP作用：肺泡内压功能残气量 改善弥散功能，使萎陷的肺泡复张。缺 点：对心血管抑制作用与PEEP相似适用于：有较强自主呼吸能力,而且呼吸规则 易于合拍的患者如： ARDS，Asthma，OSAS, 上腹部及心胸外科手术后肺不张，撤机的患者可与SI
7、MV, MMV, PSV合用,一 、基 本 模 式 与 应 用,(六) 自主呼吸通气 (spontaneous ventilation),特点：吸气流速、时间、呼吸频率、通气量患者自主呼吸控制预设吸氧浓度 呼吸机提供 适用：呼吸机心理依赖患者或撤机后需要一定稳定吸氧浓度的患者。 组配：可与PEEP、PSV组配应用，Spon. PEEP = CPAP,一 、基 本 模 式 与 应 用,一、机械通气基本模式和应用-小结,辅助控制通气(A/C)同步间歇指令通气(SIMV)压力支持通气(PSV)指令每分钟通气(MMV)持续气道正压通气(CPAP)自主呼吸通气(Spon.),【机械通气模式的基本要素】
8、【机械通气模式】一、基本模式与应用二、容积预设通气与压力预设通气三、双重控制模式四、闭合环通气五、其它呼吸模式 【机械通气特殊功能的应用】,二、容积预设通气与压力预设通气,压力预设通气 (PPV) ( pressure preset ventilation ) PCV, PA-CV, PC-SIMV, PSV, PC-SIMV+PSV PC-IRV, BIPAP，APRV, 容积预设通气 (VPV) (volume preset ventilation) VCV, VA-CV, IMV/SIMV,通气模式临床应用趋势,二、容积预设通气与压力预设通气,压力预设通气 ( PPV ) 包括：PCV,
9、 PA-CV, PC-SIMV, PSV, PC-SIMV+PSV ，PC-IRV, BIPAP，APRV 特点：保留患者自主呼吸能力，减少肌松剂应用防止呼吸肌萎缩， 因此出现一些增大自主呼吸用力的新模式， 有人称其为补充自主呼吸用力通气的新模式。,应用容量预置型通气模式时影响气道压的因素, 1、设置的吸气峰流速越大，气道峰压(PIP)越高 2、吸气流速波型：以“方形波”送气时，PIP最高； 以“减速波”送气时，PIP最低 3、潮气量(VT)：VT越大，气道峰压和平台压越高 4、阻力：气道阻力越大，气道峰压越高 5、顺应性：顺应性越低，气道峰压越高 6、改变吸气上升时间 7、PSV时改变呼气触
10、发敏感度 ,1. 吸气峰压(PIP)、PEEP和PEEPi： PIP-(PEEPPEEPi)的差增加，VT增大； 2. 吸气时间：增加吸气时间，增加由主动流量提供的VT； 3. 顺应性：降低顺应性、减少VT； 4. 阻力：增加阻力减少由主动流量提供的VT，流量减速到零以后，阻力不再影响VT 。,应用压力预置型通气时影响潮气量的因素,机械通气时影响人-机协调性的因素, 1. 触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触发 2. 吸气流量：增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波型 、试用压力控制或压力支持通气 3. 潮气量：试用较高或较低的VT 4. 呼吸频率：试用较高或较低的通气频率 5. 烦燥不安：给予适当水平的镇静 ,1、双相气道正压 Biphasic Positive Airway Pressure,( BIPAP、DuPAP、Bi-phase、BILEVEL )双水平气道正压通气( BIPAP ) Bi-level Positive Airway Pressure 呼吸机以高压力相与低压力相周期转换完成正压通气,二、容积预设通气与压力预设通气,1、双相气道正压(BIPAP) 需 设：高压力水平(Phi)高压力相时间(TPhi)低压力水平(Plo)低压力相时间(TPlo) 缺 点：需较稳定自主呼吸，提供机械辅助功较低。,
