《中西医治疗糖尿病肾病进展（00）_ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中西医治疗糖尿病肾病进展（00）_ppt课件（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病肾病的中西医诊治,广东省中医院内分泌科 赵玲,糖尿病肾病包括:感染性病变血管性病变,一. 感染性病变1. 肾盂肾炎2. 肾乳头坏死,二、血管性病变,1. 大血管病变（1）肾动脉硬化 （2）肾小动脉硬化 2. 微血管病变（肾小球硬化）（1）结节性硬化 （2）渗出性硬化（3）弥漫性硬化,糖尿病肾病患病率和发病率,糖尿病病程（年）,蛋白尿患病率（%）,Type 2,Type 1,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,糖尿病病程与蛋白尿患病率,Type 2,Type 1,蛋白尿病程（年）,肾衰患病率（%）,Ritz E, et al. NEJM 1999, 34
2、1: 1127,蛋白尿病程与肾衰患病率,糖尿病肾病的自然病程,平均： 微量白蛋白尿多发生在诊断DM5年后大量蛋白尿多发生在诊断DM10年后出现蛋白尿到死于尿毒症平均间隔10年每日尿蛋白3.0g者多在6年内死亡。 恶化因素：高血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟,慢性肾衰的主要病因,70年代： 1. 慢性肾炎 2. 慢性间质性肾炎 3. 糖尿病肾病 4. 其它 90年代： 1. 糖尿病肾病(USA 40%) 2. 高血压肾病(USA 33%) 3. 慢性肾炎(USA 约10%) 4. 慢性间质性肾炎 5. 缺血性肾病 6. 其它：如囊性肾病,糖尿病和高血压: ESRD最主要的病因,开始透析病人的主要诊
3、断,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,透析病人数量 (千),发病机理,糖尿病肾病与其它慢性并发症一样，是复杂的、多因素的，其中包括：血糖控制不佳，遗传因素，蛋白质的过量摄入，高血压、高血脂、血小板功能改变，肾脏的血液动力学异常，吸咽 （对血管内皮细胞有损伤作用）等。 流行病学的调查表明，严格控制血糖和血压，可使糖尿病肾
4、病发病的风险减少50%。,糖尿病肾病的诊断,I期：肾小球高滤过期。肾小球滤过率(GFR)增高 和肾体积增大， GFR可高达150 mlmin；尿白蛋白排出率(UAE)正常.病理：肾小球肥大，基底膜(GBM)和系膜正常。 这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。此期没有病理组织学的损害。,期：正常白蛋白尿期。GFR增高或正常；UAE正常，应激后可升高，休息后可恢复；血压可正常或轻度升高。病理：肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚和系膜基质增加。,期：早期糖尿病肾病期。GFR大致正常；UAE持续20200 ugmin(或30300 mg24
5、h)，血压可轻度升高。病理：GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并己开始出现肾小球荒废。,期： 临床糖尿病肾病期GFR平均每月下降1mlmin；大量白蛋白尿，UAE200ugmin，或持续尿蛋白O5 g24 h，约30的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征-大量尿蛋白(30 g24 h)、水肿和高血压的肾病综合征特点；血压增高。病理：GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加(平均占36)，残余肾小球代偿性肥大。,V期：肾功能衰竭期。GFR进行性下降，血尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。病理：肾小球广泛硬化、荒废，肾小
6、管萎缩及肾间质纤维化。,糖尿病肾病的诊断,诊断标准 1有糖尿病病史。 2尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。除外其它原因：泌尿系感染，DKA，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动脉硬化。 3肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同特点为嗜伊红及PAS染色阳性。 符合（1）（2）为临床糖尿病肾病，有（3）可确诊。,尿常规,蛋白（+）,临床肾病,重复1次,MAU检测,蛋白（-）,开始治疗,2次/3-6月内,MAU,重复1次,( - ),(+),1/year,(+),(-),(-),(-),(+),(+),T2DM的DN筛查,开始治疗,鉴别诊断,糖尿病继发性
7、肾病综合征和原发性肾病综合征鉴别: 糖尿病继发性肾病综合征常有糖尿病史10年以上，而糖尿病并发原发性肾病综合征者则不一定有这么长时间. 前者往往同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化。后者则不一定有。 前者往往同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动 脉硬化和冠心病等，后者不一定有。 前者尿检查通常无红细胞，后者可能有。 前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有。 对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应做肾活检。,糖尿病肾病的预防与治疗,糖尿病肾病的预防与治疗,糖尿病肾病的防治,控制高血糖,从糖尿病发生起即应认真控制血糖 靶目标值如下：,空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/
8、dl） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血红蛋白应530umol/L(6mg/dl)CCr1520ml/min DN替代治疗效果较非糖尿病肾病差,糖尿病优质低蛋白饮食降糖、降压、调脂、抗凝等晚期-透析/移植,中医研究-病名,消渴肾病 早中期属下消、消渴病尿浊、消渴病水肿等； 病情进一步发展，气血阴阳俱虚，浊毒弥漫三焦，出现胀满、尿少、呕逆不能食、二便不畅等危症则属消渴病关格等范畴。,病位,病位-脾、肾， 以肾虚为主 与肝关系密切，后期可累及心、肺,病机,时振声教授认为DN的基础是阴虚，随着病情发展至阴阳两虚；标实则有湿热、水湿、气滞、瘀血、浊毒等。 南征教授认为消渴以气阴
9、两虚为多，消渴迁延不愈，一方面脏腑经脉失养，另一方面诸邪蕴蓄不解而化毒，毒损各处络脉，变证丛生，即逐渐出现各种糖尿病并发症-毒损肾络说,林兰教授认为DN为本虚标实之证本虚-阴阳、气血、五脏亏虚标实-瘀血、痰饮、水湿、浊毒等基本病机-肾虚血瘀，一般按照气虚或阴虚一气阴两虚一阴阳两虚规律动态发展，并兼夹瘀血、水湿、痰浊等标证。,谢桂权教授通过对珠三角地区四家中医医院的近300名的糖尿病肾病病人的中医证候分类研究结果显示；中医证型方面，虚证中，五脏虚依次为肾虚证、脾虚证、心虚证、肝虚证、肺虚证；气血阴阳虚证依次为阴虚证、气虚证、血虚证、阳虚证；复合虚证以气阴两虚证最多见，其次为脾肾气虚证，而肺肾气虚
10、证、阴阳两虚则少见。实证中以血瘀证最多见，其次为湿热证、水湿证，气滞证最少见,糖尿病肾病的中医治疗,分期辨治 分型辨治 分期结合分型辨治 气血阴阳辨证 脏腑辨证 脏腑结合气血阴阳辨证 六经辨证,从络病学说论治DN,认为“久病入络”-属肾络病变。 吴以岭 -气阴两虚是消渴病肾病的发病基础，气虚鼓动无力、统摄无力，阴虚燥热，耗津灼液，导致络脉瘀阻，津聚痰凝，络息成积，使DN发展加重。 依据“络以通为用”的原则，确立了益气养阴以治其本，祛瘀化痰、通络消积以治其标的治疗大法。,从瘀论治DN,瘀血是贯穿消渴病及其变证的病机之一。 一些中医认为本病是由禀赋不足气阴两虚，痰郁热瘀互相胶结于络脉形成微型瘕瘕，
11、由瘕瘕渐成瘕结的过程。-以活血化瘀为主治疗DN,从痰论治DN,DN是一虚实夹杂之证，是由DM久病失治误治使脾失健运，痰湿内生，脉道痰阻血瘀，痰瘀互结，阻于肾络所致。在DN整个病程中，痰邪贯穿其始终-在益气养阴的同时，应从痰论治,吕仁和教授：-“微型癞瘕积聚”以本虚定证型，以邪实定证候 DN早期本虚辨证可分为阴虚、阳虚和阴阳两虚3型，标实证候主要有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、湿热等，其中血瘀普遍存在，热结、痰湿也较为多见； 中期本虚证与早期相类，标实证候除表现为早期六候外，还常表现为水湿、停饮证候，共八候； 晚期肾元虚衰，本虚证可兼有阴虚、阳虚甚或气血阴阳俱虚，标实证候除可表现为早中期八候外，
12、更可表现为湿浊内留、肝风内动、浊毒动血和浊毒伤神，共十二候 。,吕仁和教授：-“微型癞瘕积聚”因此，DN 的中医治疗应在分期基础上进行辨证论治，或滋阴，或温阳，或滋阴助阳、平补肾元。早期当重视化瘀散结，中晚期当重视化浊解毒。常选用黄芪、夏枯草、鬼箭羽、姜黄、大黄，以及生地黄、淫羊藿、山茱萸等,彭万年教授 认为脾肾亏虚，水湿浊毒瘀是糖尿病肾病发生的关键，以温补脾肾、化瘀行水为主要治法。 主方真武汤。 强调在治疗中，以培补先天为关键，重视活血化瘀利水消肿。,我科观点：本虚-气、血、阴、阳-肾为本，与脾、肝、心、肺关系密切。 标实-气滞、痰凝、湿浊、瘀血（贯穿病情始终）,1、阴虚热盛（挟瘀）证-白虎人参汤加减。 2、气阴两亏（挟瘀）证-生脉散合六味地黄汤加减 3、脾肾气（阳）虚（挟瘀）证-四君子汤或金匮肾气丸加减 4、阴阳两虚（挟瘀）证-真武汤合二陈汤加减 5、肾虚关格证-大黄附子合陈夏六君子汤加减。 6、水湿（湿热）蕴结（伴证）-实脾饮或合甘露消毒丹加减,
