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1、核损核赔中心 陈志煌2015年4月,做人民满意的保险公司,人伤案件服务与管控,第2页,三、人伤理赔服务与管控模式简介,四、人伤管控目前存在的问题及相应对策,规范未决各环节业务操作,一、人伤案件服务与管控的重要性,二、人伤理赔业务范围、管控规范及其特点,2014年我省车险人伤赔款7.54亿元，车险总赔款26.29亿元,2014年我省车险涉及人伤己结案件 4.96万件，占车险己结案件9.61%,2014年我省车险人伤赔款占车险总赔款28.67%,2014年我省车险人伤案件仅占车险总案件9.61% 车险人伤赔款却占车险总赔款28.67%！,从数据看人伤案件服务与管控的重要性,（剔除零结案）,5,从数
2、据看人伤案件服务与管控的重要性,2014年我省车险人伤赔款占比分析,注：2014年6月，公司车险涉及人伤案均25148元，是车险非人伤案均赔款3338元的7.53倍。2014年，在人伤整体赔付标准上升12.1%的情况下，全系统车险涉及人伤案件案均赔款（剔除零结案）同比下降。,车险人伤案件案均赔款高,从数据看人伤案件服务与管控的重要性,注：2014年6月，公司意外健康险赔款34.22亿元，同比增长105.28%；责任险涉及人伤赔款14.6亿元，同比增长20.29%。,非车险人伤赔款金额逐年提高,从数据看人伤案件服务与管控的重要性,3.人伤理赔系统尚不完善 人伤定损工具不完善，人伤数据库需要更加准
3、确和精细；系统操作的规范性还不够,2.专业人伤理赔人员不足 人伤理赔人员不充足，多数分公司未达到编制数，部分分公司人伤理赔人员招录困难,第8页,1.人伤理赔团队建设不到位 一体化、专业化的人伤团队尚未完全形成,1,2,4,3,4.人伤理赔流程和操作实务需优化 贴合人伤理赔的流程再造尚未完成，需要进一步突出强化人伤跟踪、调解、审核的工作特点,从内部因素看人伤案件服务与管控的重要性,内功不足依然在制约人伤管控成效,人伤理赔成本持续上 升，外部环境较为恶劣，政策法律的改革趋势对成本控制趋于不利，保险欺诈问题较为突出。,外部环境变化造成的成本控制压力日趋严峻,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,2
4、013年全国人身损害赔偿标准五项合计为101529.04元，同比上涨12.14% ，从2014年公布的标准来看，同比涨幅12%。下图是全国城镇居民人均可支配收入及同比数据（全国平均）,成本上升：人身损害赔偿标准逐年快速提高,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,职工平均工资,人身损害赔偿标准与人伤赔偿的关系,各省、自治区、直辖市、经济特区、计划经济单列市，每年都会公布本地区上年度的相关统计数据，以作为本地区今年的人身伤亡损害赔偿标准，该标准包括五项，即城镇居民人均可支配收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均纯收入、农村居民人均消费性支出、职工平均工资。,城镇居民人均可支配收入农村居民人均
5、纯收入,计算受害人死亡、残疾赔偿金,城镇居民人均消费性支出 农村居民人均消费性支出,计算受害人被扶养人生活费,计算受害人误工、护理、丧葬费,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,12,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,2015年福建省人身损害赔偿标准较2014年标准，主要变化有：城镇居民人均可支配收入首次出现下降（-94元），涉及残疾赔偿金和死亡赔偿金。,成本上升：基本医保目录药品范围扩大，推高赔付成本,根据车险、意外险条款，我公司医疗费按照”基本医保药品目录”进行审核，医保外费用不予赔付，基本医保药品范围与人伤理赔有较大的关联关系。 各地市的医保药品，是在国家、省基本医保药品的基础上
6、进行增减调整，根据条款约定，人伤理赔按照出险地的基本医保标准进行赔付。,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,2010年第六次全国人口普查城镇的人口占49.68%，比2000年上升 13.46 个百分点。 城镇人口的快速增长， 使得理赔中更多的案件适用了城镇赔偿标准，而城镇标准远高于农村居民，因此城镇人口增长将不断推高人伤赔付成本。,成本上升：城镇人口快速增长，改变人伤赔付成本结构,举例：以2014年福建城镇人均可支配收入30816元和农村居民人均年收入11184元计算，城镇与农村居民的死亡赔偿相差近40万元。,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,全国人大常委会关于司法 鉴定管控问题的决
7、定七、侦查机关根据侦查工作的需要设立的 鉴定机构，不得面向社会接受委托从事司法 鉴定业务。 人民法院和司法行政部门不得设立鉴 定机构。 八、各鉴定机构之间没有隶属关系；鉴定机 构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范 围的限制。 鉴定人应当在一个鉴定机构中从事司 法鉴定业务。,外部环境类：伤残鉴定中，低残高评、虚假评定、人情评定等问题较为突出。,举例：以2014年福建省城镇居民年人均可支配收入30816元计算，伤残高评一级，赔付就增长6万多元。,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,注：2014年我省车险人伤赔款构成中，残补赔款约占人伤赔款四分之一，由此可见伤残管控对人伤赔付成本具有重大的影响
8、。,2014年我省车险人伤残补费占比分析,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,中华人民共和国侵权责任法 第十七条 因同一侵权行为造成多人死 亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿 金。,宁夏回族自治区道路交通安全条例（2013年） 第七十三条 本自治区行政区域内发生道路交通事故造成人身伤亡的，残疾赔偿金、死亡赔偿金按照自治区城镇居民上年度人均可支配收入标准计算。其他赔偿项目标准按照有关规定计算。 （2014年1月1日起实行）,内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿项目和计算办法（2004年） 第十七条 死亡赔偿金按照自治区上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按照二十年计算。,政策法律趋势类：城乡赔偿标
9、准一体化成为政策改革和立法的趋势，势必对人伤理赔产生根本性影响。,2014年7月30日发布国务院关于进一步推进户 籍 制 度 改 革 的 意 见国发201425号 明确提出我国将取消农业户口和非农业户口的区分。,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,人伤黄牛、医疗单据造假等问题频发,“人伤黄牛”是一个特殊“工种”，他们活跃在交通事故人伤理赔过程中，这边收取高额代理费甚至用少量资金买断伤者的赔付，那边通过造假等手段向保险公司“狮子大开口”索赔，然后将大部分保险赔偿金纳入私囊。其非法代理诉讼行为风险小，收益大，而职能部门又很难对其进行处罚。, “顺风耳” “傍大牌” 假证明 改病史 ,提前介入
10、全程跟踪,环境优化 资源整合,住院探视 理赔调查,医疗审核,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,第19页,“人伤黄牛”代理协议范例,买断,造假,“狮子大开口”索赔,车险人伤案件数和赔款金额逐年 上涨；意外健康险和责任险人伤赔 案随着业务的发展也呈现快速增长 趋势。 人伤案件外部影响因素多，环境 恶劣，内部团队建设、工具建设、 理赔管控还不完全到位。 人伤案件不再是边缘性、非典型 性的案件类型，而是公司成本控制、 客户服务的重要部分。,人伤案件理赔服务与管控的重要性,人伤案件的范围,人 伤 案 件,交强险、三者险、车上人员责任险,团意险、学幼险、建工险、驾意险,健康险专项、疾病保险、医疗保险
11、,雇主责任险、承运人责任险、校园方责任险,企财险附加人员责任险、船东对船员责任险,人伤案件涉及的险种多、类型多，既有车险也有非车险、既有商业保险又有政策性保险、既有财产险又有人身险。,车险人伤案件,机动车交通事故责任强制保险条款（交强险） 保险责任：被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿： （一）死亡伤残赔偿限额为110000元； （二）医疗费用赔偿限额为10000元； （三）财产损失赔偿限额为2000元； （四）被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额
12、为11000元；无责任医疗费用赔偿限额为1000元；无责任财产损失赔偿限额为100元。,医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，后续治疗费、整容费、营养费,死亡伤残赔偿11项,丧葬费、死亡补偿费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，精神损害抚慰金（限交强险）,医疗费赔偿 7项,车险人伤理赔：按照事故责任比例和保险金额，根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿的司法解释确定赔偿项目、标准和范围进行理赔。,意外险伤残标准比较,意外险伤残标准比较,增加了大量的残疾条目，扩展了伤残等级，直接导致意外险伤残案件和赔付成本上升。 增加了伤残案件的跟踪和调查工作量
13、。 理赔人员的伤残审核专业技能面临挑战。,新伤残标准对理赔工作的影响,加强理赔与承保互动，做好理赔反馈。 加强伤残案件的跟踪和理赔调查工作，加强器质性残疾的自评工作，推进与司法鉴定机构的合作。 加强理赔人员的技能培训，提高理赔专业能力。,新伤残标准对理赔工作的要求,人伤理赔管控的特点,第28页,车险人伤案件处理流程图,专业化管控：要依靠专业队伍、专业人员 、专业工具进行管控,统一管控和分类管控相结合：要认识到不同险种的人伤案件具有高度的共同特点，对专业人员的技能有高度的复用性 ，对流程有很高的契合度；同时要认识到不同险种的管控重点有区别，不同金额和类型的管控要点也不同。,服务至上，将管控蕴藏在
14、服务中：人伤管控是服务与管控结合最佳突破口和平台,开放式管控，依托外部资源：人伤要管好绝对不能闭门造车,人伤理赔管控的主要思路,第30页,工作方针:,提前介入，全程跟踪，主动调解，专业审核,核心理念:,重点配套措施:,小案快处快赔提升服务，大案抓紧抓准减损降赔,小额人伤快速处理, “五跟两调”制度,人伤理赔管控的工作方针、核心理念以及重点配套措施,提前介入，全程跟踪，主动调解，专业审核,1.加强对人伤案件的提前介入，变事后医疗审核为事前沟通 解决，主动对人伤案件赔偿进行过程控制，实现人伤案件全程跟 踪。2.全面开展人伤案件主动调解工作，加强与司法机关、公安 交管部门密切合作，充分发挥公司的社会
15、管控职能。3.进一步优化人伤案件理赔流程，深入推广小额人伤案件快 速处理机制，提升人伤案件理赔速度，积极控制后续理赔成本。4.创新思维、创新模式，进一步发挥人伤理赔服务分部和人 伤理赔服务分中心的服务和管控职能。（2012年总公司提出远 景目标：逐步推进合作医院、合作鉴定所和残疾器具配置机构、 全程专人代理人伤理赔服务、伤残自主鉴定、调解“一站式”）,第31页,小案快处快赔提升服务，大案抓紧抓准减损降赔,管控蕴含在服务之中，通过服务水平 的提升实现人伤案件的成本管控。小额人伤案件快速处理，既提升服务 品质，又从源头上杜绝小额人伤演变成“ 小伤大养”的可能。通过重案（涉残死亡）“五跟“，加 强关
16、键环节成本管控力度，同时大幅提升 客户的服务体验。,第32页,小额人伤快速处理,1、适用范围：自赔案件2000元以内、华南十省市（广东、福建、湖南 、湖北、江西、广西、海南、深圳、厦门、广州）通赔案件3000元以 内现场快速处理。 2、主要特点：扩大查勘员现场处理权限和职责，除完成一般查勘任务 外，还能在现场协调事故各方达成人伤赔偿意向，并通过见证现场签署 快速处理单，锁定人伤赔偿金额。后续医疗审核不再关注此类案件的人 伤赔付项目及金额，仅对赔案处理质量和规范性进行审核、评价以及指 导。 3、重点要求：小额人伤快速处理已经发展成为全面管控人伤案件的一 项常规工作，减损成效明显、服务效果更是显著。因此，要求各级理赔 机构必须全面推广落实快处机制，加快此类案件理赔速度，简化索赔单 证和理赔流程，提高客户服务满意度。 4、关键举措：强化人伤案件第一现场查勘。,第33页,小额人伤案件快速处理标准,“五跟两调”制度 五跟,第36页,“五跟两调”制度 五跟,五跟 责任认定跟踪,
