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1、,胸痛诊断、鉴别诊断及处理,蚌医一附院 吴晓飞,胸痛是临床工作中最常遇到的问题，其病因复杂多样，且危险性存在较大差别，对胸痛患者给予快速诊断，同时对其危险性给予准确的评估，并作出及时、正确的处理，是我们面临的巨大挑战,概 述,胸痛总论,诊断胸痛的主要目的有两个:首先是快速识别高危患者包括急性冠状动脉综合征(ACS) 、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏压塞及食管损伤等其次是排除低危患者,胸痛总论,胸痛诊断、鉴别诊断及处理,胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏 器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、 理化刺激等因素的作用下，都可以引起 胸痛主要病因大体上包
2、括以下几个方面:,病 因,胸痛总论,胸腔内疾病： 心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏 病引起的ACS占急性胸痛的大部分其 次是急性纤维素性心包炎,病 因,胸痛总论,非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外的其 他器官结构包括肺脏、气管、大血管、 纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都 可以引起胸痛,病 因,胸痛总论,主动脉病变: 主动脉夹层 肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、 肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等 胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜间皮 瘤、肺癌累及胸膜 食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失 弛缓症、食管下段黏膜撕裂 纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变 都可出现胸痛,病 因,胸痛总论,胸壁
3、组织病变: 构成胸壁的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨,以及分布在胸壁的肋间神经出现炎症、损伤或感染时, 都可以引起胸痛。共同的特点,病变局部常有明显的压痛,病 因,胸痛总论,膈下脏器的病变：胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹痛 功能性胸痛：在年轻人和更年期女性患者出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等,病 因,胸痛总论,发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌,临床表现,胸痛总论,部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位, 且局部有压痛胸壁皮肤的炎
4、症性病变 带状疱疹 肋软骨炎,临床表现,胸痛总论,心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前区并放射至左前臂 主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰、双侧腹股沟、下肢 胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部 食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸,向右肩背部放射 肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主,临床表现,胸痛总论,性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感,临床表现,胸痛总论,气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐
5、痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀,临床表现,胸痛总论,疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂,持 续115min不等而心肌梗死疼痛持续数 小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的 疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所 致的疼痛多呈持续性,临床表现,胸痛总论,影响疼痛的因素：心绞痛可在劳累或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于35 min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效 食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失 胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧,临床表现,胸痛总论,伴随
6、症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死,临床表现,胸痛总论,伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能,临床表现,胸痛总论,首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、血压 怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动 颈静脉充盈或怒张可见于心
7、包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰,必要的体格检查和辅助检查,胸痛总论,气管有无偏移是项简单有用的体征 注意胸廓有无单侧隆起，有无皮肤异常，有无触痛 肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音 腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区 肺栓塞要检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据,必要的体格检查和辅助检查,胸痛总论,心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌 梗死的重要手段 D2二聚体：急性肺栓塞 血气分析 胸部X线 B 超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变 心脏超声、主动脉螺旋CT, 主动脉夹层 冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准,必要的体格检查和辅助检查,胸痛总论,胸痛患者的处理应注
8、意两个原则: 首先要快速排除最危险、最紧急的疾病： 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸等 对不能明确诊断的患者应留院观察病情演 变 , 获取详细的病史和体征,进行有针对性 的辅助检查,处理原则,胸痛总论,具体处理方法如下: 首先判断病情的严重程度，生命体征不稳定者立即开始治疗生命体征稳定者应获取详细的病史和体征同时进行有针对性的辅助检查，经以上处理能够明确病因的患者立即开始进行有针对性的病因治疗对不能明确病因的，留院观察至少24 h ,尽量减少漏诊高危患者,处理原则,胸痛总论,胸痛诊断、鉴别诊断及处理,急性冠脉综合症,急性冠脉综合征 （Acute coronary syndrome
9、, ACS）: 在急性心肌梗死病理生理研究取得进展的基础上，重新认识急性心肌梗死的表现形式而提出的新概念,概 念,急性冠脉综合症,本综合征包括:不稳定性心绞痛（UA）无Q波型急性心肌梗死（NQAMI）Q波型急性心肌梗死（QAMI）心源性猝死（CSD）,概 念,急性冠脉综合症,概 念,心电图可见ST段抬高、压低（非Q波心梗及不稳定心绞痛）或非特异性的ST-T改变 在成年人中，ACS几乎是所有发生的心源性猝死的原因,急性冠脉综合症,治疗目标: 减少梗死病人的心肌坏死 预防严重不良心脏事件（死亡、非致死性心梗、需要急诊血管重建） 发生室颤（VF）时快速除颤,概 念,急性冠脉综合症,ACS的发病机制,
10、ACS的病理及病理生理: 共同病理生理基础是斑块破裂,急性冠脉综合症,斑块破裂,脂质斑块表面薄的纤维帽破裂 内皮下炎症 血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变,急性冠脉综合症,ACS斑块的特征,急性冠脉综合症,The “Vulnerable Plaque” Paradigm （易损斑块的特征）,Non-vulnerable plaque (非易损斑块) fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event. 纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事
11、件,Vulnerable Plaque（易损斑块） with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins 富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂,急性冠脉综合症,Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,动脉粥样硬化的进展,斑块破裂,氧化 LDL-C,LDL-C,急性冠脉综合症,不稳定性冠状动脉疾病,急性冠脉综合症,ACS的主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂 血栓形成,急性冠脉综合症,ACS的病理生理基础,急性冠脉综合症,血小板聚集,纤维蛋白,组织因子,巨噬细胞,
12、血流,斑块破裂导致血栓形成,急性冠脉综合症,斑块破裂,栓塞,微血管阻塞,斑块破裂与微血管阻塞,急性冠脉综合症,血小板聚集,斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚集和激活 纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系统 抗血小板制剂，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa 受体阻滞制在这一时期有效；溶栓治疗不仅无效，反而有可能加速血管闭塞的发生,急性冠脉综合症,血小板在ACS过程中的角色,滚动的盘状血小板,滚动的球状血小板,半球形血小板,平铺的血小板,牢固但可逆的黏附,不可逆黏附,血小板聚集和黏附过程中的变化,急性冠脉综合症,血小板在ACS过程中的角色,活化聚集的血小板,盘状静止的血小板,血小板聚集和黏
13、附过程中的变化,急性冠脉综合症,血小板在ACS过程中的角色,血小板启动参与血栓形成的过程,急性冠脉综合症,血小板在ACS过程中的角色,心肌坏死,血栓所致的间歇闭塞可引起阻塞血管远端心肌的坏死，形成非Q波心梗，伴肌钙蛋白的轻度增高 冠脉血管持续性闭塞时间较长，则发生Q波心梗 引起Q波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶，这时早期行PCI或溶栓治疗可以限制梗死的范围,急性冠脉综合症,ACS的新旧分型,急性冠脉综合症,ACS新的临床分型,ACS,ST 段持续抬高的 ACS,无 ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L
14、或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UA,急性冠脉综合症,急性心肌梗死病人在30天内的死亡率分布,ACS的院前处理,急性冠脉综合症,因心梗而死亡的患者有半数都死于送往医院之前(前图)，而大多数死亡的病人都有室性心动过速或室颤的发生。室颤最常发生的时间是发病4小时内，这种发生在心梗急性期(发病后数小时之内)的室颤称为原发性室颤，约有4-18%的心梗患者会发生原发性室颤,ACS的院前处理,急性冠脉综合症,早期除颤,ACS的院前处理,急性冠脉综合症,院前溶栓,AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生在场及转运时间60分钟时(IIa)才行院
15、外溶栓治疗 院外溶栓试验的结果表明EMS系统的主要任务是早期诊断及快速转运患者，而非开展治疗,ACS的院前处理,急性冠脉综合症,院外心电图,近85%胸痛患者12导联心电图具有较高的心梗诊断价值 行心电图检查仅需04分钟，但却具有重大临床意义 院外行ECG检查较病人到院的再行ECG检查，可以更快诊断心肌梗死,ACS的院前处理,急性冠脉综合症,许多研究表明，院外行12导联ECG的患者，院内溶栓治疗前所需时间缩短可达2055分钟 院外行ECG诊断AMI的患者，多在急诊室内开展治疗，而不是在CCU。 无论在急诊室还是CCU，院外行ECG患者有更早接受治疗的趋势,ACS的院前处理,急性冠脉综合症,院外1
16、2导联心电图组的平均溶栓治疗及血管成形术前需要时间明显缩短 院外做ECG组接受溶栓治疗及早期血管成形术或CABG的病人多 院外ECG组院内死亡率为8%，而不行院外ECG组的死亡率为12%(P0.001 ),ACS的院前处理,急性冠脉综合症,心源性休克,回顾性的研究表明，心梗患者心源性休克的发生率为11%，对心源性休克的患者应用IABP后，不论对于PCI或CABG治疗均可减低死亡率 如果可能，应将严重左室功能不全有休克的表现、肺充血、心率大于100 次/分、SBP小于100mmHg的患者送到可行PCI或CABG的医院(对于75岁的患者，首选),急性冠脉综合症,初期评估,病史 包括AMI的表现，有无溶栓禁忌等 生命体征及有针对性的查体 12导联心电图，随时复查心电图 胸片（最好是立位） 心电监测,
