《儿童感觉统合能力发展评定量表(含原始分与标准分转换表)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童感觉统合能力发展评定量表(含原始分与标准分转换表)（18页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、儿童感觉统合能力发展评定量表儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名:_ 性别:_ 年龄:_ 年级:_ 出生日期:_ 检查日期:_ 儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调， 要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷， 请家长根据儿童平日的表现认真填写。根据儿童的情况在“从不 5” 、 “很少 4” 、 “有时候 3” 、 “常常 2” 、 “总是如此 1”画卷。题中若包括多项，只要有一项符合就算。一、 前庭功能从不这样很少这样有时候常常如此总是如此1特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。543212喜
2、欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。543213虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。543214行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。543215手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。543216俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。543217爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。543218不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。543219喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。5432110经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。5432111表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作
3、缓慢。5432114组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。54321二、 触觉防御15对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。5432116害怕到新场合，常常不久便要求离开。5432117偏食，挑食，不吃青菜或软皮。5432118害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。5432119容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。5432120看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。5432121严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。5432122早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。5432123容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上
4、学。5432124常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。5432125换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。5432126独占性强，别人碰他的东西常会无缘无故发脾气。5432127不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。5432128过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。5432129怕玩沙土、水，有洁僻倾向。5432130不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。5432131对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。5432132听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5432133过分安静或坚持奇怪玩法。5432134喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，
5、并无故碰坏东西。5432135内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。54321三、 本体感36穿脱衣裤、拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。5432137顽固，偏执，不合群，孤僻。5432138吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。5432139语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。5432140懒惰，行动慢，作事没有效率。5432141不喜欢翻跟头、打滚、爬高。5432142上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股。5432143上幼儿园(大、中班)仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或荡秋千。5432144对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。5432145不善于玩积木、组合东西、排球、投球。5432146怕爬高，
6、拒走平衡木。5432147到新的陌生环境很容易迷失方向。54321四、 学习能力（6 岁以上填）48看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。5432149阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颠倒。5432150不专心，坐不住，上课常左右看。5432151用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。5432152看书容易眼酸，特别害怕数学。5432153认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。5432154混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。5432155对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。54321五、 大年龄儿童（11 岁以上填）56使用工具能力差，
7、对劳作或家务事均做不好。5432157自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。5432158对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。54321儿童感觉统合能力发展评定结果儿童感觉统合能力发展评定结果评 定 项 目原始分评定结果建 议1. 前庭失衡2. 触觉过分防御3. 本体感失调4. 学习能力发展不足5. 大年龄的特殊问题感觉统合发展评定量表感觉统合发展评定量表原始分与标准分转换表原始分与标准分转换表3 岁组原始分4 岁组原始分5 岁组原始分标 准 分大肌肉 及平衡 觉触觉防 御本体感大肌肉 及平衡 觉触觉防 御本体感大肌肉 及平衡 觉触觉防 御本体感10 11 12 13 14 1529
8、 29 30 30 31 3244 45 46 47 48 4923 24 24 25 26 2727 28 29 29 30 3145 45 46 47 48 4926 27 28 28 29 2929 30 30 31 32 3250 51 52 52 53 5424 25 26 27 27 2816 17 18 19 2033 33 34 34 3550 51 52 53 5427 28 28 29 3031 32 32 33 3350 51 52 53 5430 30 31 31 3233 34 34 35 3655 56 56 57 5828 29 29 30 3121 22 23
9、24 2536 36 37 37 3855 56 57 58 5930 31 32 33 3334 34 34 36 3655 56 57 58 5932 33 33 34 3436 37 38 39 3959 60 61 62 6332 33 33 34 3426 27 28 29 3039 39 40 40 4160 61 62 63 6434 35 35 36 3737 37 38 39 3960 61 62 63 6435 35 36 36 3740 40 41 42 4263 64 65 65 6735 36 37 37 3831 32 33 34 3542 42 43 43 446
10、5 66 67 68 6937 38 38 39 4040 40 41 42 4365 66 67 68 6938 39 39 40 4143 43 44 44 4567 68 69 70 7138 39 39 40 4136 37 38 39 4044 45 46 46 4770 71 72 73 7441 41 42 43 4343 44 45 45 4669 70 71 72 7341 42 42 43 4346 46 47 47 4872 73 73 74 7442 43 43 44 4441 42 43 4447 48 49 4975 76 77 7844 44 45 4647 48
11、 48 4974 75 76 7744 44 45 4649 49 50 5175 76 77 7845 45 46 474550794649784651794746 47 48 49 5050 51 52 52 5380 82 83 84 8547 47 48 49 5049 50 51 52 5278 79 80 80 8147 47 48 49 4952 53 53 54 5480 81 82 83 8448 48 49 49 5051 52 53 54 5554 54 55 55 5686 87 88 89 9050 51 52 53 5353 53 54 54 5582 83 84
12、85 8650 51 51 52 5255 56 57 57 5885 86 87 88 8951 52 53 53 5456 57 58 59 6056 57 57 58 5991 92 93 94 9554 54 55 56 5655 56 57 57 5887 88 89 90 9153 53 54 54 5558 59 59 60 6189 90 91 92 9354 55 56 56 5761 62 63 64 6559 60 61 62 6296 97 98 99 10057 58 58 59 6059 59 60 60 6192 93 94 95 9656 56 57 57 58
13、62 62 63 64 6493 94 95 96 9757 58 59 59 6066 67 68 69 7063 63 64 64 65101 102 103 104 1056062 63 64 65 6597 97 98 99 10058 59 6065 65 66 66 6797 98 99 100 1016 岁组原始分7 岁组原始分8 岁组原始分标 准 分大肌 肉及 平衡 觉触觉 防御本体 感学 习 能 力大肌 肉及 平衡 觉触觉 防御本体 感学 习 能 力大肌 肉及 平衡 觉触觉 防御本体 感学 习 能 力10 11 12 13 14 1530 30 31 32 33 3451 5
14、2 53 54 55 5631 31 32 32 33 3310 10 11 11 12 1231 32 33 33 34 3452 53 54 54 55 5627 28 29 30 30 3111 12 12 13 13 1431 31 32 33 34 3448 49 50 51 52 5321 22 22 23 23 249 10 10 11 11 1216 17 18 19 2034 35 35 36 3757 58 58 59 6034 34 35 35 3613 13 14 14 1535 35 36 37 3857 58 59 60 6132 32 33 33 3414 15
15、15 16 1635 35 36 37 3854 54 55 56 5725 26 27 28 2812 13 14 14 1521 22 23 24 2537 38 38 39 4061 62 63 64 6536 37 37 38 3815 16 16 17 1739 40 40 41 4262 63 64 64 6534 35 35 36 3617 17 18 18 1938 39 39 40 4058 59 60 61 6229 30 31 32 3216 16 17 17 1826 27 28 29 3040 41 42 42 4366 67 68 69 7039 39 40 40
16、4118 19 19 20 2042 43 44 44 4566 67 68 69 7037 38 39 39 4019 20 21 21 2241 42 42 43 4463 64 65 66 6733 34 34 35 3618 19 19 20 2031 32 33 34 3544 45 45 46 4771 72 73 74 7541 42 42 43 4321 21 22 22 2345 46 47 48 4871 72 73 74 7440 41 42 43 4323 23 23 24 2445 45 46 46 4768 69 70 71 7236 37 38 39 3921 21 22 23 2336 37 38 39 4048 49 49 50 5076 78 79 80 8144 44 45 45 4623 24 25 25 2649 50 50 51 5176 77 78 79 8044 44 45 45 4625 25 26 26 2748 49 50 50 5173 74 75 76 7740 41
