外科学课件乳房疾病

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1、乳 房 疾 病,温医附一院肿瘤外科 项友群,乳房解剖学,外部形态:乳房是成年女性的特征之一,多呈半球形,或为轻度下垂的半锥形,左右大致对称,每侧重约150200克。 组织结构:乳腺由乳管、腺小叶、腺泡及叶间结缔组织构成,每侧腺体由1520个独立的导管系统组成,每个导管系统即为一个乳腺腺叶,包括乳腺导管(输乳管)、腺小叶及其腺泡。,正常乳房解剖,正常乳房解剖,乳后间隙,胸大肌筋膜,胸大肌,浅筋膜(深层),浅筋膜(浅层),Cooper韧带,正常乳房解剖,小叶,小叶管,输乳管壶腹部,叶管,乳腺腺叶,正常乳管切面图,正常乳房解剖,乳房的血供,静脉回流,浅组 乳腺皮下静脉位于浅筋膜浅层,注入内乳静脉和颈

2、浅静脉 深组 a.与动脉伴行 b.肋间-椎静脉系统(转移的特殊途径),乳房的淋巴输出途径,临床腋区淋巴结分组,以胸小肌为标志分为: 组:腋下组 组:腋中组 组:腋上组,乳房淋巴的正常引流途径,乳腺外侧部、中央部 腋淋巴结前群、中央群 乳腺内侧、中央部 胸骨旁(内乳)淋巴结 乳腺底部 胸肌间淋巴结、腋淋巴结尖群,也可注入腋淋巴结前群、中央群 乳房内上部 可直接注入锁骨上淋巴结,乳房淋巴的病理引流途径,较大的乳腺癌病灶可阻塞正常淋巴回流,此时癌细胞可随乳腺皮肤淋巴管逆流转移至对侧乳腺、腋窝、胸腹壁皮肤,还可沿腹直肌前鞘及镰状韧带转移至肝。 癌肿浸润肋间肌时,可随肋间集合淋巴管转移至胸骨旁及肋间后淋

3、巴结。,乳房体检,视诊:注意乳房外形、乳头、皮肤 乳房检查: 循序 外上外下内下内上中央区初步判断肿块性质检查乳头有无溢液 腋下淋巴结检查 常规检查锁骨上淋巴结,肿块的扪诊:,肿瘤的位置和大小 肿块的硬度 表面是否光滑、边界是否清楚 肿块的活动度,乳房的特殊检查,钼靶X线摄片 B型超声显像 活组织病理检查:肿块细针穿刺乳头溢液涂片乳头印片或刮片空芯针穿刺活检肿块切除活检 纤维乳管镜检查,乳腺钼靶摄片检查,乳腺癌的钼靶X线表现,急性乳腺炎(acute mastitis),多见于产后哺乳女性 病因:乳汁淤积细菌入侵(以金葡菌感染为) 临床表现:红、肿、热、痛 ,可破溃或形成脓肿 治疗原则:消除感染

4、、排空乳汁蜂窝织炎期:抗生素治疗脓肿期:切开排脓,注意切口方向的选择,急性乳腺炎手术切口方向,乳腺囊性增生症(mastopathy),乳腺常见的良性增生性疾病,命名繁多,概念混乱。 病理形态复杂,包括乳腺实质和间质的增生 病因:内分泌障碍 体内雌、孕激素比例失调乳腺内ER、PR分布异常 临床表现:周期性的乳房胀痛和肿块,部分病人有乳头溢液 诊断:应注意与乳腺癌鉴别,极少数可癌变,应定期复查 治疗:中药对症疏肝理气、活血化淤,疑有癌变者可手术切除,小叶增生,不典型小叶增生,乳腺小叶增生,乳腺囊性增生,乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma),青年妇女最常见的乳房良性肿瘤 病因:雌激素刺激乳腺纤维

5、细胞和腺上皮增生 临床表现:乳房内单发或多发肿块,边界清楚 ,活动良好,肿块大小不随月经周期改变 治疗:手术切除是唯一有效的办法,纤维腺瘤手术切除,乳腺纤维腺瘤,乳管内乳头状瘤(intraductal papilloma),多见于中年妇女 发生部位:大多数发生于大乳管壶腹部,为单发少数位于中小乳管,常多发,为乳管内乳头状瘤病,易癌变 临床特点:乳头溢液,乳晕区可触及小肿块 治疗:单发:手术切除病变的乳管系统多发伴增生活跃:单纯乳房切除 恶变率:6%8%,乳管内乳头状瘤,乳 腺 癌,Breast cancer,乳腺癌的发病情况,是妇女常见的恶性肿瘤 在发达国家,乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤首位 我

6、国乳腺癌发病率逐年升高 城市高于农村 每一妇女都有可能患乳腺癌,世界各地乳腺癌标化发病率的差异,乳腺癌的危险因素,月经初潮年龄早、绝经年龄晚 迟婚、迟生育、不孕及低出生率 较丰裕的生活方式:运动量少、肥胖、高脂饮食 母亲或亲姐妹患有乳腺癌 乳腺上皮高度增生或不典型增生 一侧患乳癌后另一侧危险性增大,美国乳腺癌发病率的年龄分布曲线,正常乳管切面图,乳腺癌的发生过程,乳管良性增生,乳腺癌的发生过程,不典型乳管增生,原位乳管癌,浸润性乳管癌,病理类型,非浸润性癌 早期浸润性癌 浸润性特殊癌 浸润性非特殊癌 其它罕见癌,乳腺癌的转移途径,局部扩展:侵犯Cooper韧带和皮肤 淋巴转移:腋淋巴结内乳淋巴

7、结 血行转移:经淋巴途径或直接入血 常见转移部位:肺、骨、肝,乳腺癌的临床表现,乳房内无痛性肿块,质地较硬,边界不清,活动度差 可伴有乳头溢液、乳头凹陷或回缩 局部皮肤可有隆起、凹陷、酒窝征、桔皮样变、溃疡 派杰氏病:乳头可有湿疹样变化 炎性乳癌:乳房增大,皮肤充血发红、发热犹如急性炎症,乳头凹陷,局部隆起、肿块,皮肤凹陷、 酒窝征,桔皮样变,乳头湿疹样乳腺 Pagets carcinoma of the breast,炎性乳腺癌 inflammatory breast carcinoma,乳腺癌的剖面及病理,乳腺癌的诊断,病史 乳房肿块及腋下淋巴结的检查 影像学检查:超、钼靶检查 病理学检查

8、:细针穿刺、空心针活检、切除活检,应与乳腺癌鉴别的疾病,纤维腺瘤 乳腺囊性增生症 浆细胞性乳腺炎 乳腺结核,乳腺癌的TNM分期,T原发肿瘤 T0:原发肿瘤未查出;Tis:原位癌T1:d2cm T2:2cm d5cm T3:d5cmT4:肿块侵犯皮肤或胸壁、炎性乳癌,N区域淋巴结N0:区域淋巴结无转移N1:同侧腋淋巴结有转移,可以活动。N2:同侧腋淋巴结肿大,互相融合,或与周围组织粘连。 N3:同侧内乳淋巴结有转移,同侧锁骨上淋巴结转移。,乳腺癌的TNM分期,乳腺癌的TNM分期,M远处转移 M0远处无转移M1远处转移,临床分期 0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 期 T0-1N1M0;T2

9、N0-1M0 ;T3N0M0 期 T0-2N2M0; T3N1-2M0;T4,任何N,M0;任何T,N3M0 期 任何T,任何N,M1,乳腺癌的TNM分期,乳腺癌的治疗,乳腺癌是一种全身疾病 以手术为主的综合治疗 综合治疗:手术、化疗、放射治疗、内分泌治疗、生物治疗,乳腺癌的手术治疗,手术方式:全乳切除术乳腺癌改良根治术乳腺癌根治术乳腺癌扩大根治术保留乳房的乳腺癌根治术保留腋窝的乳腺癌根治术,手术方式的演变,Meyer.1891Halsted.1894,Patey.1949Auchincloss.1951,Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977,双击添加 标题文字,Ma

10、rgottini.1949 Urban.1951,David Krag.1992,治疗观念的改变,1990to,1970from,最小有效治疗,最大可耐受治,疗“保守”外科手术在早期乳腺癌患者中的重要地位平衡生存率和生活质量,乳腺癌根治术的切除范围,乳腺癌改良根治术后,乳腺癌的化疗,常用方案:CMFCEF蒽环类+紫杉类 推荐疗程:6周期,乳腺癌的内分泌治疗,经典药物:三苯氧胺 最新药物:第三代芳香化酶抑制剂 有效率决定于ER、PR: ER(+)PR(+) 60% ; ER()PR() 10% 服药时间:5年,减少局部复发,不能提高5年生存率 腋淋巴结转移超过3个 保乳手术后,乳腺癌的放射治疗,乳腺癌的生物治疗,Herceptin(赫赛汀):是抗Her-2的人源化单克隆抗体,主要适宜人群是Her-2过度表达(免疫组化3+荧光原位杂交FISH阳性)的乳腺癌患者,该人群约占所有乳腺癌患者的20%30%。 Herception与化疗药联合使用,与单用化疗相比,其肿瘤缓解率提高且生存时间延长。,乳腺癌的预防,控制对策(三级预防):一级预防是针对病因的预防,二级预防又称为“普查”或“早期诊断”,三级预防就是疾病诊断后的临床治疗。 乳腺预防性切除:家族性乳腺癌(BRCA1/BRCA2基因突变) 化学干预:他莫昔芬,谢谢大家 !,

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