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1、主讲人： 李学玲,四、心律失常 -合理用药,2,一、概述,定义 心律失常 心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常,3,窦房结（激动起源）心房 房室结 希氏束 左、右束支 普肯耶纤维 心室,4,病因,心脏本身因素： 冠心病，风心病，心肌梗塞先心， 心肌炎等 非心源性因素： 电解质紊乱，手术，醉麻药物 ，内分泌失常，颅脑病变，急性感染等,5,6,窦性心律1.心率60100次/分 2. PI， PII , avF直立 ；PavR倒置 3. PR 间期：0.12s0.20s4P-P间期差：同一导联1年、心脏增大、伴阻滞的房扑、房颤 B：伴病窦综合症的异位快速心律失常 C：洋地黄中毒和
2、低血钾暂不宜,基础知识,16,期前收缩-最常见,、定义：即心脏受到窦房 结以外部位的异位起搏点过早发出冲动控制，又叫早搏、按部位不同分类： 房性、房室交界性、室性,17,早 搏,来 源,频 度,部 位,单源,表 现,多源,偶发,频发,房,结,室,二联,三联,成对,18,、病因：功能性：紧张，疲劳，吸烟，酒，茶等。器质性心脏病、电解质紊乱药物 、临床表现一般无症状，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心绞痛，呼吸困难，听诊-心律不规则，可有s1增强。触诊-脉搏短绌,起源于窦房结以外心房任何部位的异位节律点的冲动控制心脏收缩 1、病因（1）正常人 （2）各种心脏病、甲亢、电解质紊乱 2、临床表现心悸、乏
3、力、轻者无症状,（一）房性早搏,20,1、早搏波：P波形态与窦性P波不同 2、P-R间期：多正常3、QRS波群：P波后继的QRS波群时间、形态正常或呈室内差异性传导4、代偿间歇：多不完全性(期前收缩前后的两个窦性P波间距小于正常P-P间距的两倍）,（一）房性早搏,ECG特点：,21,*房性早搏*,22,*房性早搏二联律*,治疗,1 去除诱因、病因治疗：如吸烟、饮酒、情绪激动等 2 镇静剂 3 抗心律失常药物-终止心律失常、减慢或控制心室率洋地黄类：地高辛-阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔维拉帕米、 普罗帕酮、胺碘酮,（一）房性早搏,（二）心房纤颤,1、病因： 心脏病、 高血压心脏病、冠心
4、、风心、二狭 老年退行性变甲亢 “正常人” 家族性,临床表现,症状 ： 心悸 栓塞诱发或加重心衰 体征：“ 三个不一致”：S1强弱不一致， 快慢不一致心率脉率不一致（脉搏短绌 ）,（二）心房纤颤,1 P波消失，代之以“ f ”波频率350-600次/min 2 心室律不规则 3 QRS室上性,心电图特点,V1,（二）心房纤颤,27,1转复窦律(1)抗凝：A：血流动力学稳定的患者-发作48小时以上的房颤复律前应持续抗凝3周。用华法林。转复成功后再持续抗凝4周。B：血流动力学不稳定的患者-可使用肝素后紧急复律。(2)复律：A：药物转复-可选用普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮等。B：电转
5、复-有血流动力学改变采用同步直流电复率,（二）心房纤颤,治疗,28,2防止房颤复发 可使用普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特、索他洛尔和胺碘酮。 3减慢心室率 主要使用洋地黄类药物（首选，如西地兰）、非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫革)和阻滞剂。心室率控制的目标为静止时心率80次分等。,（二）心房纤颤,29,4抗凝治疗 用华法林或阿司匹林，使凝血酶原的国际标准化率(INR)达到23。 5房颤的非药物治疗 主要包括心导管射频消融术、起搏器置入术、心房除颤器和外科手术。,（二）心房纤颤,30,（ 三）阵发性室上性心动过速,1、病因常见于“正常人” 2、临床表现： 症状 : 心悸、胸闷、焦虑不安、头晕
6、；少见晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克。 突发突止 (刺激迷走N) 体征 : 心率快（150次min ）心律绝对规则,3、ECG表现（1） 心率150-250次/min （2） QRS室上性（时限、形态正常；绝对整齐）（3） P可有可无，逆行P,（ 三）阵发性室上性心动过速,32,（1）发作期治疗A ：刺激迷走神经：诱导恶心、颈动脉窦按摩 、Valsalva动作、面部浸于冰水内等 B ：抗心律失常药物：首选：腺苷、维拉帕米、普罗帕酮心衰者 应选西地兰 C ：电复律 -同步 D ：射频消融术-由旁路引发的折返性室上速首选。,4、治疗,（ 三）阵发性室上性心动过速,1、病因（1）正常人 -随年龄增长而
7、增加 （2）心外因素药物中毒（洋地黄、抗心律失常药）电解质紊乱 、烟、酒、咖啡 （3）心脏因素-各种心脏病冠心、心肌病、风心、二尖瓣脱垂,（四）室性早搏,2、临床表现症状 可有可无（1） 心悸、头晕、晕厥（2） 心绞痛、低血压体症 听诊：提前长间歇桡动脉：搏动减弱或消失,36,3、心电图表现 （1）早搏波：QRS波群，提早出现，宽大畸形 时限0.12秒 T波与QRS波群的方向相反 （2）P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波 （3）代偿间歇：完全性(期前收缩前后的两个 窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍）,37,*室性早搏-二联律*,38,*室性早搏-二联律*,39,*室性早搏*,40,4
8、1,42,4、治疗,根据类型、频度、症状及心脏情况不一 （1 ） 无器质性心脏病去除诱因、镇静为主，不用抗心律失常药 （2）器质性心脏病室早、左室收缩功能正常-心律平、慢心律、 胺碘酮、-阻断剂等室早、左室收缩功能低下（EF40%）-利多卡因、美西律、胺碘酮、索他洛尔等， EF0.03秒 （4）逆行性P波偶可见到 （5）窦性P波有时可能见，与QRS波群无关 （6）可见心室夺获与心室融合波,48,心电图,49,50,短阵室速,52,4、治疗 原则： （1）非器质性心脏病： A：非持续性：无症状时无需治疗 B：持续性：积极治疗 （2）器质性心脏病： 积极治疗终止发作，预防复发,53,治疗,（一）、
9、终止发作 1无显著的血液动力学障碍 利多卡因 普罗帕酮（心律平）胺碘酮直流电复律,54,2. 有血液动力学障碍：立即拳击心前区 直流电复律 起搏治疗洋地黄中毒不宜应用电复律（苯妥英纳）,55,（六）心室颤动,1、病因： 常见与缺血性心脏病 2、临床表现： 意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡；听诊心音消失、脉搏触不到、血压测不到。,56,3、ECG特点： QRST波群消失 代之以快速而不均匀的, 波幅大小不一的颤动波 速率在250-500次/分 心脏停跳前的短暂征象,57,*心室颤动*,58,QRST消失，出现形态、高低、频率不一的Vf 波,心室颤动（Vf）,QRST消失，出现形态、高低、频率相似
10、的VF波,心室扑动（VF）,QRST存在 VT（室速）,心室颤动与扑动,59,4、治疗： 非同步电复律； 并按心肺复苏原则进行。,（七）、房室传导阻滞（AVB）,概念 （在正常情况下房室交界区应当脱离了不应期）心房冲动传导延迟或不能传导至心室 分度一度：延迟二度：部分不能三度：完全不能,（一）病因,迷走N兴奋 （可见于健康人， I 度或II度I型） 各类心脏病冠心病 高血压心脏病 心肌疾病 先心 瓣膜病 传导系统退行性变 药物中毒、电解质紊乱 损伤,（二）临床表现,症状 1 一度常无症状 2 二度可引起心悸或心搏脱漏感 3 三度取决于心室率快慢头晕、乏力、晕厥 、A-S综合征心衰加重,体征 1
11、 一度 心音低钝 2 二度 心搏脱漏 3 三度 心率慢而规则S1强弱不等，心房音或大炮音,（二）临床表现,（三） ECG表现,I 度AVB： P-R延长 无脱漏 II度AVB：I 型 ： P-R逐渐延长至脱漏 II 型 ： P-R固定（延长或正常） 间歇性心室脱漏度AVB：完全脱漏,65,（1）一度房室传导阻滞,PR间期持续0.21秒 PR间期虽未超过正常范围，但心率变或较快时，PR间期较原先延长0.04秒,66,*一度房室传导阻滞*,67,（2）二度房室传导阻滞,定义：部分P波后有QRS波脱落 分类：二度I型房室传导阻滞（Morbiz I型） 二度II型房室传导阻滞（Morbiz II型）,
12、68,二度型AVB,文氏现象 PR间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏 QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常) 房室传导比例一般2：1 比如3：2， 4：3等,69,*二度型AVB*,II,典型表现：PR间期逐渐延长RR间期逐渐缩短QRS波群周期性脱落,70,二度型房室传导阻滞,在QRS漏搏之前，PR间期恒定 RR间期无明显变化 房室传导比例一般为2：1，3：1等 连续出现2次以上的脱落称为高度房室传导阻滞,71,*二度型房室传导阻滞*,72,（3）三度房室传导阻滞,P波与QRS波群无关 P波频率 QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则,73,三度房室传导阻滞,QRS波群： 取决于逸搏心律心室节律点的位置 心室节律点位于希氏束分叉以上 QRS波群时间形态正常，心室率35-50次/分 心室节律点位于希氏束之下 QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下,74,*三度房室传导阻滞*,
