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1、急性有机磷中毒的临床治疗指南,中南大学湘雅医院 2014-02-25,急性有机磷中毒讲座大纲,一、急性有机磷中毒概论 二、急性有机磷规范治疗 三、阿托品化与中毒 四、急性有机磷治疗注意事项 五、急性有机磷最新进展,有机磷农药中毒现状,有机磷农药中毒占急性中毒的49.1%，居各种中毒之首。 急性有机磷农药中毒占各种农药中毒的80%以上。 在中毒死亡者中因有机磷农药中毒者占83.6%。 有机磷杀虫药中毒是我国最常见的急性农药中毒。每年有57万人中毒，全世界每年约AOPP 200-300万。各地由于对有机磷杀虫药中毒诊断、治疗方案、条件的不同，救治成功率差异很大，其死亡率平均为10%。 不少AOPP
2、患者到达医院已失去抢救机会，基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序大医院少见，基层医院多见但缺乏技术。因此如何提高抢救成功率，是每位医务工作者面临的一大艰巨任务。,一、急性有机磷中毒概论 急性有机磷农药中毒 Acute organophosphorous insecticide poisoning (AOPP),中毒机制 临床表现 诊断、鉴别诊断 诊断分级,有机磷杀虫药分类,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。 2.按 其毒性程度分类： 剧毒类 油性液体。
3、如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605), 氧化乐果。 高毒类 甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏（挥发性液体） 中度毒类 乐果、敌百虫（固体）、乙酰甲胺磷(高灭磷) 低毒类 马拉硫磷,急性中毒的常见方式,自杀或误服、工作中农药使用不当或防护不周使农药经呼吸道和皮肤进入。 急性有机磷农药中毒(AOPP)在广大基层医院，尤其是乡镇卫生院比较常见. 毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径 毒物的代谢：肝脏内浓度最高 主要由肾脏排出,有机磷农药中毒机制,正常人体存在ACh，为交感神经和副交感神经节前纤维，副交感神经节后纤维和运动神经兴奋的化学递质，胆碱脂酶可
4、以分解ACh。 主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。水 解正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶,磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积。,神经节阻断及调节作用抑制应激,自主（植物）神经系统,运动神 经系统,肾上腺髓质交感神经,交感神经,副交感神经,N1,乙酰胆碱,乙酰胆碱,乙酰胆碱,N1,肾上腺髓质 N1,释放儿茶酚胺类：肾上腺素及去甲肾上腺素入血,肾上腺素 去甲肾上腺素,肾上腺素能受体,乙酰胆碱,胆碱能受体,M2,乙酰胆碱,N2,保留M2 + 阻断N1,M2,M2,胆碱能受体（ChR）分为毒蕈碱型胆碱能受体（M- ChR ）和烟碱型胆碱
5、能受体（N- ChR ）， M- ChR 又分为M1、M2、M3亚型， N- ChR 分为N1（神经元型）、N2 （肌肉型）两种亚型。胆碱能受体各亚型在体内的分布-受体亚型 分布-M1 脑、腺体、胃粘膜M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜M3 腺体、平滑肌、脑N1 神经节后神经元胞体上、中枢神经N2 运动终板（神经肌肉接头）突触前后膜-,有机磷农药中毒机制,有机磷进入人体内，迅速与胆碱脂酶相结合，形成稳定的磷酰化胆碱脂酶，从而失去水解ACh的作用，造成ACh在体内堆积,使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因呼吸衰竭而死亡。,有机磷农
6、药中毒机制,有机磷农药进入人体后，随血液迅速分布至全身各组织器官，并与组织蛋白牢固结合,在体内的有机磷能迅速分解破坏，其代谢产物主要由肾脏排出，少量经肠道排出体外，绝大多数24h排出。有机磷在体内主要有氧化和分解两种形式，氧化代谢毒性增强，分解代谢产物比原来的毒性降低或失去毒性。在体内这两个代谢过程是同时进行的。,有机磷农药中毒机制,胆碱能神经包括： 全部的副交感神经节后纤维： 极少数的交感神经节后纤维： 支配效应器细胞膜受体 （如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）毒蕈碱胆碱能受体 M1 脑、腺体、胃粘膜M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜M3 腺体、平滑肌、脑毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前
7、纤维：神经节后神经元胞体上、中枢神经上的受体烟碱1胆碱能受体 N1（神经元型） 中枢神经系统症状 运动神经： 支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体烟碱2胆碱能受体 N2 （肌肉型）烟碱样症状,有机磷杀虫药中毒临床表现,1. 潜伏期：与有机磷的品种、剂量、侵入途径和机体的健康状况有关。2. 毒蕈碱样症状：主要为副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。3.烟碱样症状：运动神经过度兴奋所致。4.中枢神经：头昏、头痛、乏力、精神恍惚、 惊厥、直至不同程度的昏迷。 5.呼吸系统：急性有机磷中毒对呼吸系统的损害常是最严重的，而死亡的主要原因往往是呼衰。 6.循环系统：可引起中毒性心肌病变，各种形式的心律失常
8、。,有机磷杀虫药并发症,主要死因 肺水肿 呼吸肌麻痹 呼吸中枢衰竭 次要死因 休克 急性脑水肿 中毒性心肌炎 心脏骤停,急性中毒程度分级,轻：胆碱酯酶活力70%50%， 只有毒蕈碱样症状。中：胆碱酯酶活力50%30%， 出现烟碱样症状。重：胆碱酯酶活力24h仍要洗胃，越早越彻底越好。不明有机磷类型者，一般以清水洗胃。,诊断一经确立，马上给予抗毒药,立即给予手头上所能有的抗毒药肌注，例如：对重度AOPP者立即肌注(复方)解磷注射液3支、氯解磷定(500 mg支)3支。如无条件救治，要马上送往有条件救治的医院。,维持呼吸、循环等生命指标,无论是在现场，还是在送往医院的途中，如发现呼吸停止，乃至心跳
9、骤停，要立即给氧和徒手挤压式人工呼吸或胸外按压，直到入院。半途中不得放弃徒手抢救、同时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。如病情不好，可以与首量间隔0.5小时以上，重复1/2首量的抗毒剂。,入院后救治,院前情况要有简单记录,病情变化，抢救措施和毒物种类与剂量。,有机磷杀虫药中毒实验室检查,全血胆碱酯酶活力测定 特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要 尿中有机磷杀虫药分解产物测定,特殊的毒物检测： 是利用气象色谱仪在高温下不同农药色谱出现时间的不同而区分。,一般处理,1中断接触 皮肤污染者，脱去衣物，立即用2 碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒忌用)、肥皂水或清水清洗(包括头发、指甲)；如有眼污染，可用生理盐
10、水或清水彻底冲洗。 2催吐 患者神志清楚且能合作时，饮温水300500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。 3洗胃 口服中毒要彻底洗胃，洗胃应尽早进行，最好在中毒后6 h内，口服中毒患者，无论中毒时间长短、病情轻重，均应彻底洗胃。对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管，防止误吸。必要时(胃管插入困难、口服量超过500ml等)应紧急剖腹造口洗胃1。洗胃开始12小时一次，以后34小时一次，重者用35天，至引流液无味。 4导泻 AOPP患者导泻效果多不理想，目前主张胃管注入硫酸钠2040 g，或注入20甘露醇250 ml，观察30 min，如无导泻作用，则再追加生理盐水500 ml，未便泻者46 h后重复一次至便泻出现，导泻不能奏效时，可用0.1 0.2肥皂水5001000ml高位灌肠。,
