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1、细菌性痢疾 Bacillary Dysentery,濮阳市油田总医院 感染科：何丽平 Tel：13939369860,学 习 要 点,了解：菌痢的病原学及流行病学。 熟悉： 1.菌痢的发病机制、病理改变与临床症状的关系。 2菌痢的鉴别诊断及影响预后的因素，菌痢的预防。 掌握：菌痢各型的临床表现，实验室检查及诊断依据，菌痢的治疗。,一、概 述,细菌性痢疾:简称菌痢,指由志贺菌属(又称痢疾杆 菌)引起的肠道传染病,以直肠及乙状 结肠的炎症与浅表溃疡为主要病变 主要通过消化道传播，终年散发，夏秋流行。临床特征: 腹痛、腹泻、粘液脓血便及里急后重发热 、全身毒血症状严重者：感染性休克、中毒性脑病由于志
2、贺菌各组及各血清之间无交叉免疫， 且病后免疫力差，故可反复感染。一般为急性，少数迁延成慢性,属肠杆菌科志贺菌属 志贺氏菌特点,G杆菌 兼性厌氧菌 ，但最适宜于需氧生长 有菌毛,无鞭毛（无动力）、荚膜及芽胞 营养要求不高,易培养,生存力强，对理化因素抵抗力弱 对消毒剂敏感,二、病 原 学,志贺氏菌属分型,根据抗原结构和生化反应的不同可分为4 群和47个血清型，无交叉免疫痢疾志贺菌（A群） 毒力最强，病情最重 福氏志贺菌（B群） 我国主要，易转慢性 鲍氏志贺菌（C群） 我国较少宋内志贺菌（D群） 病情最轻（欧美国家最多见）,志贺氏菌毒素,内毒素：均可产生,引起全身毒血症(发热,休克等) 外毒素：只
3、有痢疾志贺菌可产生,亦称志贺氏毒素 神经毒性 产生神经系统症状志贺氏毒素 细胞毒性 肠粘膜细胞坏死肠毒性 类似霍乱肠毒素，水样泻,细菌毒素：包括外毒素与内毒素 外毒素：与靶器官的受体结合,进入细胞内而起作用 内毒素：激活单核-巨噬细胞释放细胞因子而起作用,细胞毒素: 粘膜的破坏、坏死、脱落、溃疡形成 粘液脓血便 肠 毒 素: 肠壁通透性增加 病初的水样腹泻 神经毒素: 肠壁植物神经、肠道功能紊乱、肠蠕动功能腹痛和里急后重 内 毒 素: 血管活性物质增加 微血管痉挛、缺血性 缺氧、无氧代谢增加、酸性代谢产物增加瘀血性缺氧、血管通透性增加 血浆外渗、回心血流减少 发热 、休克、DIC、多脏器功能衰
4、竭,志贺菌存在于患者与带菌者的粪便中，抵抗力弱，加热6010分钟被杀死，对酸和一般消毒剂敏感。在粪便中数小时死亡，但在污染物上可生存10-20天。温度越低，生存时间越长。对新洁尔灭、过氧乙酸等消毒剂敏感,抵抗力生存能力（宋内福氏鲍氏志贺菌）,三、流行病学特点,传染源: 菌痢病人及带菌者 传播途径:粪-口,消化道传播，也可通过生活接触传播。 易感人群:普遍易感 ,免疫力不持久，无交叉 免疫，易反复感染或复发 流行特征:地区性：呈世界性分布，发展中国家多见，全球每年志贺菌感染1.63亿，发展中国家占99%季节性：四季均可发病、夏秋季多见年龄分布：学龄前儿童及青壮年。约70%患者和60%死亡的患者为
5、5岁以下儿童。,5月上升-89月高峰-10月下降,痢疾杆菌进入消化道 进入肠道 是否发病 细菌侵入肠壁 在肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖（见图）肠黏膜炎症反应、 释放内毒素入血， 固有层小血管循环障碍 引起发热、毒血症肠黏膜炎症、 严重者导致感染性休克、 坏死和溃疡 DIC及重要脏器功能衰竭 腹痛、腹泻、脓血便,四、发病机制,志贺菌进入机体后是否发病？ 取决于三个要素：细菌数量、致病力和人体抵抗力。,痢疾杆菌,外毒素,内毒素,结肠粘膜炎症反应 固有层小血管循环障碍,结肠粘膜炎症、 坏死、溃疡,腹痛、腹泻、 粘液脓血便、里急后重,肾上腺髓质、 刺激交感神经系统和 网状内皮系统,释放各种血管活性物质
6、， 引起急性微循环障碍,畏寒、发热 感染性休克、中毒性脑病,五、病理特点,普通型菌痢以乙状结肠和直肠病变最显著、严重可累及整个结肠 基本病变： 急性期初期急性卡他性肠炎，随后出现特征性假膜性炎和溃疡，最后愈合。肠粘膜的基本病理变化是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。慢性期-有肠粘膜水肿及肠壁增厚、肠粘膜不断形成和修复，导致疤痕和息肉形成，少数肠腔狭窄 中毒性-则局部病变轻，全身症状重，多脏器损害，脑水肿、神经细胞变性。部分病例肾上腺充血，肾上腺皮质萎缩。,急性菌痢 假膜性肠炎,假膜,浅表 溃疡,二类七型,急性菌痢（2月） 慢性迁延型、急性发作型、慢性隐匿型,六、临床表现,临床表现,潜伏期：1-4天（数
7、小时-7天） 特 点：志贺菌-临床表现较重，而预后大多良好：福氏菌-介于两者之间，排菌时间长，易转为慢性宋内氏-症状较轻，非典型病例多,易误诊或漏诊,急性菌痢,（1）普通型(典型)：全身症状：起病急，畏寒、高热，头痛、乏力、 纳差消化道症状：腹痛、腹泻、里急后重(肛门刺激症)腹泻特点：大便次数-10次以上日大便量-少大便性状-稀便粘液脓血便腹部体征：左下腹压痛，肠鸣音亢进病 程：治疗干预早,1-2w左右恢复,少数迁延为慢性,（2）轻型(非典型)：全身症状：轻，低热或不发热消化道症状：轻，无里急后重腹泻特点：低于10次日，粘液稀便腹部体征：左下腹可有轻度压痛病程：经治疗3-7天痊愈,可转变为慢性
8、,（3）重型：老年、体弱、营养不良者常见，急性起病消化道症状：重，里急后重腹泻特点：30+次日，稀水脓血便，偶尔排出片性假膜。中毒性休克：体温不升，常有酸中毒和水电解质平衡失调。少数患者可出现心、肾功能不全外周循环衰竭：,（4）中毒型：多见于2-7岁儿童a严重毒血症、休克和(或)中毒性脑病为主要表现b特点：起病急骤,发作凶险好发于夏秋季，小儿多见 全身症状重，局部症状轻 可表现为休克型、脑型和混合型 c分型：休克型一周围循环衰竭型：以感染性休克为主要表现。可有面色苍白、四肢厥冷、血压下降脑 型一呼吸衰竭型：中枢神经系统症状为主要临床表现。由于脑血管痉挛，引起脑缺血、缺氧。患者可出现头痛、频繁呕
9、吐、烦躁、惊厥、昏迷。混合型一最凶险，死亡率高（90%），两型表现,急性菌痢,慢性菌痢,定义：急性菌痢反复发作或迁延不愈，病程超过2个月者。,原因,未及时诊治 细菌耐药，福氏菌感染 机体抵抗力差，营养不良,（1）慢性迁延型：无发热，但长期反复腹痛、腹泻、排粘液脓血 便、伴乏力营养不良及贫血。可长期间歇排菌,（2）急性发作型：有慢性菌痢史，因进食生冷食物、劳累或受凉 后急性发作，但发热及全身毒血症状不明显。 （3）慢性隐匿型：1年内有菌痢病史，近期（2个月以上）无明显 症状，但大便培养有痢疾杆菌，内窥镜检肠粘膜有炎症改变甚至溃疡。,七、实验室检查,血常规 WBC、N Hb(慢性) 大便常规 外观
10、：粘液脓血便 镜检：WBC 、RBC、巨噬细胞 病原学检查大便培养+药敏 阳性可确诊、阴性不排除诊断 特异性核酸检测 临床应用较少 免疫学检测 对菌痢的早期诊断有一定帮助，易出现假阳性。,注意点尽早，多次 标本新鲜， 取脓血部分 抗生素应用 之前送检,八、并发症及后遗症,菌血症：多见于儿童，症状重，病死率高 溶血性尿毒综合症：预后较差。有类白血病反应、溶血性贫血、DIC、急性肾功能衰竭 关节炎：累及大关节，激素有效 赖特(Reiter)综合征：男性多见，临表：眼炎、尿道炎和关节炎，其关节炎可数年不愈 神经系统后遗症：小儿脑型中毒型菌痢后可有耳聋、失语、急性心肌炎及肢体痢痪等后遗症,九、诊断依据
11、,流行病学资料 发病季节 进食不洁食物 菌痢病人接触史 学龄前儿童多见 临床表现 实验室检查,确诊粪便培养 （志贺菌）,在菌痢流行季节，凡突然发热、惊厥而无其他症状的患儿，必须考虑到中毒型菌痢的可能，应尽早用肛试取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养。,中毒型菌痢-直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检！,十、鉴别诊断,1、急性菌痢 与急性阿米巴痢疾鉴别： 其他细菌引起的肠道感染：有赖于大便培养 细菌性胃肠型食物中毒：集体发病，潜伏期 短,黄色水样便,脐周痛,检出同一细菌或毒素 其他：肠套叠、急性坏死出血性小肠炎,细菌性痢疾与急性阿米巴痢疾的鉴别,中毒型菌痢,重度中暑 长时间高温环境停留史血常规粪
12、便 脑脊液正常 脑型疟疾 血片或骨髓片找到疟原虫 流行性乙型脑炎 脑脊液检查病毒性IgM 中毒型肺炎 病前多有受凉史，多伴感染性休克肺炎症状与体征，胸部X光片提示肺部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。粪便（包括肛试）检查无特殊发现。,2、中毒性菌痢休克型：与其他细菌引起的感染性休克，可通过血培养鉴别脑型：乙脑特异性IgM阳性,3、慢性菌痢：结肠癌及直肠癌：进行性消瘦，病检 慢性血吸虫病：血吸虫病疫水接触史， 大便检查克罗恩病： 无致病菌，抗菌素无效，肠管呈铅管样改变,十一、预 后,急性菌痢：预后良好，一周产生免疫，二周左右可痊愈，少部分转为慢性或带菌者 中毒性菌痢：预后差,病死率高，少数发生
13、中毒性 脑病，遗留不同程度的精神神经症状 慢 性：不易根治免疫力低，儿童或老年人病死率高 影响因素：免疫状态 感染菌型临床类型治疗情况,治 疗,1、急性菌痢（1）一般治疗消化道隔离：临床症状消失，大便培养 连续2次阴性卧床休息:饮 食:流质或半流质为宜，忌食多渣 多油或有刺激性的食物 加强护理:密切观察意识状态、血压、脉搏、呼吸及瞳孔变化,(2)抗菌治疗（3 -天）A.喹诺酮类 如环丙沙星、氟哌酸及氧氟沙星等，作用于细菌DNA旋转酶,干扰DNA合成而致细菌死亡 有较强的杀菌活性，抗菌谱广 口服后吸收完全，体内分布广，多数经肾脏排出，半衰期较长，副作用大多轻微 成人菌痢首选,孕妇、儿童及哺乳期妇
14、女一般不用,B.头孢菌素类及大环内酯类 如头孢曲松、头孢三嗪及头孢噻肟钠等对葡萄球菌的作用较第一、二代者弱，但对革兰氏阴性菌有强大抗菌活性，对-内酰胺酶高度稳定，副作用少，基本无肾毒性，经静脉使用，可发生过敏反应，价格贵。阿奇霉素：1-1.5 qd po1-5d,C. 小檗（nie）碱（黄连素）减少肠道分泌作用同抗生素同时使用用法：0.10.3 Tid po7d,D.磺胺药阻断细菌的叶酸代谢，如与甲氧苄氨嘧啶（TMP） 合用，则使叶酸代谢双重遭到阻断,如复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP，coSMZ）片剂。具广谱抗菌作用，对痢疾杆菌有良好抗菌活性，口服吸收完全，血浓度高，组织分布广，SMZ脑膜通透性好，主要在肝脏代谢灭活。有严重肝病,肾病,磺胺过敏,白细胞减少症者忌用近年来耐药菌已见增多。,严重肝、肾病、磺胺过敏及白细胞明显减少者忌用！,推荐方案,抗生素 用法 疗程,一线：环丙沙星 0.5 bid po 3d,二线：匹美西林 0.4 qid po 5d,头孢曲松 25g qd im 25d,
