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1、外二科石利玲,壶腹周围癌,一、什么是壶腹周围癌？ 概念、起源、流行病学、病因、转移 二、壶腹周围癌的临床表现、症状体征及相关检查。 三、壶腹周围癌的治疗 治疗、化学疗法、胰十二指肠切除适应症、切除范围。 四、壶腹周围癌的护理,壶腹周围癌,概念,壶腹周围癌(vater ampulla carcinomaVPC)系指乏特氏壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠黏膜等处的癌肿,起源,一般壶腹周围癌起源于： 1.壶腹乳头本身。 2.胰头部胆总管。 3.胰管上皮。 4.覆盖于胆总管、乳头上的十二指肠黏膜或其腺体的癌肿。,流行病学,VPC在消化道肿瘤中居第6位发病率中男性为女性的2倍
2、两性发病年龄相仿平均为55岁由于该处的解剖特点和肿瘤体积较小时即可引起黄疸故可获得早期诊治且恶性程度低，故手术切除率高，预后较胆囊癌、胆管癌好。,病因,VPC病因还不十分清楚。 可能与饮食饮酒、环境、胆道结石或慢性炎症等因素有关。 也可能系该处良性肿瘤恶变所致。,转移方式,1.直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管。 2.区域淋巴结转移如十二指肠后、肝十二指肠韧带胰头上下等处的淋巴结转移 。 3.肝转移。晚期可有更广泛的转移！,临床表现,发病年龄多在4070岁男性居多，与胰头癌的临床表现极为相似主要表现为黄疸上腹痛、发热、体重减轻、肝肿大胆囊肿大等。胰腺癌70%发生在胰头半数病人在有症状后3月才就
3、诊，10%的在1年以上才就诊。 1.黄疸 较早出现，与腹痛同时或先后出现，进行性加重属阻塞性黄疸，皮肤黏膜黄染较明显，可呈暗绿色多伴有皮肤瘙痒。黄疸多数为持续性少数病人可因肿瘤坏死胆管再通而黄疸消退或减轻，但以后重新加深呈现波动性黄疸黄疸进行性加重是晚期表现。注意不应误为胆石症或肝细胞性黄疸。 2.腹痛 中上腹痛见于3/4的病例，而且常是首发症状。早期部分病人(约40%)可因胆总管扩张或因胰液排出受阻导致管腔内压升高产生剑突下钝痛腹痛可放射至背部，常于进食后、傍晚、夜间或脂餐后加重，但不如胰头癌严重。 3.间歇性寒颤、发热 常由于肿瘤破溃胆汁淤积和胆道感染引起。特点是反复突发突止，短暂性高热伴
4、畏寒、白细胞升高，甚至出现中毒性休克临床上易误诊为胆管炎、胆石症，用抗生素和激素治疗无效。 4.消化道症状 由于肠道缺乏胆汁胰液常引起消化吸收功能紊乱主要表现为食欲不振、饱胀、消化不良、乏力腹泻或脂肪痢灰白大便和体重下降等。由于壶腹癌部分坏死后慢性出血，以致黑便粪便潜血试验阳性并出现继发性贫血。癌肿腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。 5.肝、胆囊增大 为胆管梗阻、胆汁淤滞所致常可触及肿大的肝脏和胆囊肝质地硬、光滑，胰头癌在晚期常可扪到不规则而固定的包块。少数病人由于长期黄疸而致胆汁性肝硬化、脾肿大等。,检查,实验室检查： 1.粪便和尿液检查 约85%100%患者粪便潜血试验持续阳性，多有轻度贫血
5、尿胆红素阳性而尿胆原阴性。 2.血液检查 血清胆红素增高多在256.5342mol/L，碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶增高转氨酶轻至中度增高癌胚抗原CA19-9和CA125均可升高。 3.十二指肠引流液检查 十二指肠可引流出血性或暗褐色液体，其潜血试验阳性镜检可见大量红细胞脱落细胞学检查60%95%患者可发现癌细胞 。,其它辅助检查：,1.胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查 有时可见十二指肠外上方有胆囊压迹及其第一二段交界处有增粗的胆总管压迹，十二指肠乳头增大，黏膜呈不规则紊乱或充盈缺损。胰头癌者可见十二指肠圈扩大十二指肠内侧壁“僵硬”受压变形或部分性梗阻呈“”形，但典型表现者少见。 2.B型超声检查
6、 示胆总管或(和)肝内胆管扩张胆囊增大但壶腹癌本身的诊断率较低，这是由于该部位常有十二指肠及胃内积气及食物掩盖所致对无黄疸者能提供早期进一步检查线索有经验者有时可观察到局部的癌块。 3.CT、MRI检查 对鉴别胰头癌有意义，有助于本病诊断，可显示肿瘤的位置与轮廓影像上壶腹癌与胆总管癌表现相似。胆总管、胰管均可扩张或仅胆管扩张这取决于壶腹癌的生长方式；胰头癌时则胰头增大有肿块胰管扩张，环影突然中断变形，出现双环影表示胰头、胆总管均有侵犯有时可见扩张的胆总管内有软组织影或异常信号。 4.ERCP 可以窥视十二指肠内侧壁和乳头情况可见乳头肿大，表面不规则呈结节状，质脆易出血，并可活检进行病理学确诊对
7、壶腹癌胰头癌(可有胰管狭窄或不显影等)的诊断均有较大帮助。 5.PTC检查 比ERCP为优因壶腹乳头高低不平，管腔狭窄堵塞，ERCP常不易成功。PTC可显示肝内外胆管扩张胆总管呈“V”字形不规则充盈缺损或闭塞有定位诊断和鉴别诊断价值。PTC有发生胆漏及胆汁性腹膜炎等并发症的可能性需加以警惕。 6.选择性腹腔动脉造影(SCA) 对胰头癌诊断有益，从血管位置改变可间接确定胰腺癌所在部位 7.核素检查 可了解梗阻部位75Se-蛋氨酸胰腺扫描在胰腺癌肿处出现核素缺损(冷区)。,辅助检查,血清胆红素8mg%，尿胆红素强阳性。 上消化道钡餐透视检查，可见乳头部不规则充盈缺损，肠狭窄及十二指肠第一段被肿大胆
8、囊压迫征象。 B型超声检查可确定有无胆囊肿大及肝内外胆管扩张。对无黄疸的患者，胆总管扩张有助于早期诊断，并可早期发现壶腹部占位病灶。 经皮肝穿刺胆管造影可清晰显示梗阻部位并可置管引流胆汁缓解梗阻。 纤维十二指肠镜检查可窥查壶腹部十二指肠乳头形态，粘膜变化，并可取材活检或行胰胆管造影确诊。 放射性核素75Se蛋氨酸或67Ga胰腺扫描显示胰腺占位病变。CT检查可判明壶腹部占位灶、胆胰管扩张。,症状体征,症状注意有无以下情况： 41岁以上，数月来持续而渐重的上腹部饱胀与隐痛； 持续而进行性加重的上中腹痛，可放射至腰背部，夜重日轻，平卧位加重，侧卧、蜷曲或前俯坐位减轻； 进行性消瘦； 进行性阻塞性黄疸
9、； 一向健康的中年或老年人突发明显糖尿病或胰腺炎，或原有糖尿病无明显诱因而加重者； 单侧睾丸痛，单侧下肢水肿； 突然出现各种神经精神症状。 体检： 注意消瘦情况；有无黄疸，黄疸是否为进行性或波动性，有无消化道出血，贫血，上腹部包块，肝、脾、胆囊肿大，腹水征，单侧下肢水肿，血栓性静脉炎等，或脐周围、左上腹部杂音。,治疗,1、本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，这是目前最有效的治疗方法。其切除范围：包括胃1/2远侧部分、全十二指肠、胰头部空肠近端约10.0cm以及胆管十二指肠球后段以下部分，而后进行各种方式的消化道重建。 2、如癌肿已侵及门静脉广泛腹膜后转移肝转移等不能切除时，则应行内引流术以减轻
10、黄疸；如胆囊空肠吻合术或胆总管空肠或十二指肠吻合术等姑息性旁路手术；若发生十二指肠狭窄应行胃空肠吻合术以解除十二指肠梗阻。,化学疗法,一般不敏感，常用5-FU丝裂霉素或与阿糖胞苷长春新碱等联合用药，术后可用12个疗程，此外还可应用具有抗癌或提高免疫功能的中药等治疗。 胰头癌为胰腺癌中常见者约占70%，以腺管细胞癌多见腺泡细胞癌较少见此外尚有多形性腺癌黏液癌纤维细胞癌。其临床表现酷似壶腹癌此时表示癌肿已发展到相当程度，往往有邻近组织器官的浸润转移，故癌肿的切除率低。本病的诊断和治疗与壶腹癌相似，但切除率及5年治愈率低。,胰十二指肠切除适应症,1壶腹部癌。2胆总管下端癌。3胰头癌。4十二指肠癌。5
11、胰头部胰岛细胞癌和囊腺癌。6胰和十二指肠部良性肿瘤。7严重十二指肠和胰头部毁损伤。8胰头部肿块，虽然活检冷冻切片未发现癌，但临床上难以除外癌，尤其是CA19-9升高者。9胰头部肿块型胰腺炎伴有严重疼痛或其他并发症（胆总管下端梗阻，十二指肠梗阻者）。10邻近脏器癌肿（胆囊癌、胃窦部癌、横结肠癌）侵犯胰头部和周围淋巴结。,切除范围,包括胃1/2远侧部分全十二指肠、胰头部空肠近端约10.0cm以及胆管十二指肠球后段以下部分，尔后进行各种方式的消化道重建。,切除范围,护理评估,1.术前评估健康史和相关因素：了解病人的饮食习惯，是否长期高蛋白、高脂肪饮食；是否长期接触污染环境和有毒物质；有无吸烟史，吸烟
12、持续时间和数量；病人腹痛的性质、部位、程度、持续时间等；有无慢性病。身体状况：局部有无压痛，能否触及肿块，有无移动性浊音；全身关于病人的食欲、体重有无减轻，有无消化不良的表现，大便次数、色和性状，有无黄疸，黄疸出现的时间、程度是否伴有皮肤瘙痒等心里和社会状况：病人及家属对疾病的认识，对治疗和预后有无信心；家庭经济的承受能力；病人的社会支持系统2.术后评估手术情况：麻醉方式和手术类型、范围，术中出血量、补液量及安置的引流管。身体状况：术后生命体征，伤口渗血渗液情况 ，引流液的颜色、性质和量有无出血、感染、瘘等并发症的发生。心里和认知状况：病人对疾病和术后各种不适的心里反应，病人及家属对术后康复过
13、程及出院健康教育知识的掌握程度。,常见护理诊断及问题,焦虑 与对癌症的诊断、治疗过程及预后的忧虑有关 疼痛 与胰胆管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛有关 营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关 潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘,护理目标,1 病人焦虑减轻。 2 病人疼痛缓解或消失 3 营养状况得到改善 4 并发症得到预防，及时发现和处理,术前护理,1 心里护理：手术前夕，患者往往会产生强烈的心里变 化，既希望手术，又害怕手术，这个时期，患者迫切的想了解和手术有关的一切信息和细节，护理人员要针对这一特点，做好耐心细致的思想工作，讲解关于疾病和手术的相关知识，向患者和家属解释手术的必要
14、性，树立病人战胜疾病的信心，手术前晚均适当使用镇痛剂，使患者保持良好稳定的心里状态。,2 生理护理：术前完善各项必要检查，了解重要脏器尤其肝脏和肾脏的功能，术前给予57天的减黄治疗，有高血压或糖尿病者，给予相应处理，教会正确咳嗽和排痰方法，逐步适应床上大小便的行为，有吸烟习惯的病人，术前一周停止吸烟。,营养支持：病人的营养状况和其手术的耐受性直接相关，故术前均给予高蛋白、高糖饮食，大量补充维生素，对于合并胆道梗阻的病人，要给予输血、白蛋白、血浆等来改善病人全身营养状况，并静脉补充维生素k。,防治感染：术前三天口服抗菌药以抑制肠道细菌，预防术后感染。术前两天给予流质饮食。术前晚清洁灌肠，以减少术
15、后腹胀和并发症的发生,术后护理,1 一般护理 ：a.体位：按全麻术后护理常规，平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，全麻清醒生命体征平稳后改半卧位。b.生命体征：严密监测生命体征变化，持续低流量吸氧，详细记录24小时出入量。c.活动：术后鼓励患者早期活动，由于引流管多，加上切口疼痛，患者往往不愿移动，鼓励病人适当做四肢被动运动，协助病人翻身，预防褥疮的发生，鼓励病人深呼吸，适当咳嗽，常规给予雾化吸入，预防肺部感染。,2.术后各管道的护理：术后患者需留置胃管、尿管、胰腺引流管，T管及腹腔引流管等，护士应确认各引流管的位置，详细注明，并妥善固定，严防脱落，扭曲，堵塞，定时挤压引流管（23次每天），保
16、持其通畅，准确记录引流液的颜色，性质和量，发现异常及时通知医生。a.胃肠减压：一般24小时引流的量为200300ml淡血性或草绿色胃液;一旦为大量新鲜血性液体时，应考虑为出血；小于100ml时应考虑为引流不畅，应立即通知医生，及时处理。b.胰腺引流管、T管、腹腔引流管护理：3管保持通畅，至关重要，由于吻合口较多，术后均可发生漏液，其中最易发生最危险的是胰瘘。各引流管要妥善固定勿使其滑脱。C.尽早拔除尿管，减少泌尿系感染。,重要并发症的观察和护理：胰十二指肠切除术是比较复杂及创伤大的手术，其手术切除的脏器多，吻合后改变了消化道的正常解剖途径，加之术前肝脏长期淤胆，对全身代谢影响广泛，术后可能发生
17、多种并发症。对可能发生的重要并发症的观察和护理显得非常重要。,（1）胰瘘：胰十二指肠切除术后病人最常见的死亡原因是发生胰空肠吻合口瘘，所以防止胰瘘的发生是降低术后死亡率的关健之一。术后一周左右，表现为病人突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热正常术后胰肠吻合口周围引流管引流液由红色转为淡红色，再为黄色，引流量逐渐减少，若引流管内液体量突然增多，颜色变白，或红白混杂，总量超过50ml/d，则可能发生胰肠吻合口瘘，此时应通知医生，并行引流液的淀粉酶检查或造影检查，即可确诊。发生胰瘘后护理上务必做到：防止引流管滑脱，保证引流通畅；详细记录每日引流量；耐心细致地做好病人的思想解释工作，发生胰瘘后，病人均有不同程度的紧张情绪。,
