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1、医疗机构临床微生物室建设 与病原学检查,倪语星 上海交通大学医学院 附属瑞金医院,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2. http:/ww
2、w.who.int/world-health-day/zh/ 3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112,为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，我国在2011年展开了一系列的抗菌药物联合整治工作,卫生部相关政策及行动,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 中华人民共和国卫生部 2012-03-06,明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人；把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及
3、晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。 开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 严格落实抗菌药物分级管理制度 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理头霉素类：2个品规；三代及四代头孢菌素类抗菌药物口服剂型5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型：不超过3个品规； 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。,2011年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案,二级以上医院设置感染性疾病科，可根据需要设置临
4、床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用,相关专业培训 技术指导 参与抗菌药物临床应用的管理,卫生部对医疗机构临床微生物室建设 与病原学检查的要求,一、送检率的要求,医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物， 接受限制使用级抗菌药的住院患者：50% 接受特殊使用级抗菌药的住院患者：80%误区：必须根据病原学结果使用抗菌药！,二、送检标本种类与临床意义 误区：,临床意义低的标本 痰、咽拭子（HI，SP除外） 粪便、肛拭子（ADCD除外） 临床意义中等的标本 尿 脓、伤口分泌物 临床意义大的标本 血、脑脊液、胸腹水、无菌体液 误
5、区：采集不到标本？,三、区分感染和定植？,误区：找到细菌就一定要用抗菌药,对呼吸道标本临床意义的判断 感染？定植（寄植）？污染？鲍曼不动杆菌感染与定植比例为 1: 3.5-12 在ICU中院感控制的意义大于治疗本身 ICU环境“无处不在，无时不有” 很少有单独ABA在HAP感染的病例 有统计，ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并无显著差异,CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 538582,鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率,Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出： 鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见， 在鲍
6、曼不动杆菌易感人群也如此,Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,血培养排名前10位的临床致病菌,四、关于耐药监测工作,误区：耐药率高一定要停药 青霉素：葡萄球菌95%以上耐药大多数链球菌仍敏感,卫生部要求：开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施各省级细菌耐药监测网应当在6月1日前正式运行,如何预警临床？,我国“ESKAPE”耐药菌株检出率高,ESBL为最常见的MDR致病菌,检出率(%),产ESBL大肠埃希菌,MRSA,产ESBL肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*
7、,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在G-菌中的检出率,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,肠杆菌科细菌在G-菌中的检出率,N=47850,百分比,检出率,朱德妹, 等. 中国感染与化疗杂志. 2011;11(5):321-329.,2010年CHINET细菌耐药监测结果,大肠埃希菌和克雷伯菌属的检出率,N=47850,2010年CHINET耐药监测结果显示，大肠埃希菌和克雷伯菌属是最常见细菌，检出率分别达19.3%和11.6%,产ESBLs肠杆菌的检出率居高不下,检出率(%),2005年，我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株的检出率分别为38.9%
8、和39.1%，至2010年，其检出率分别上升至56.2%和43.6%,1.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2006;6(5):289-295. 2.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(1):1-9. 3.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 4.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5):321-329. 5.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 6.朱德妹, 等. 中国感染与化疗杂志. 2011;11(5):321-329.,2010年中国CHINET 大肠埃希菌的敏感率,敏感率 (%),
9、大肠埃希菌=9225株,2010年中国CHINET 克雷伯菌属的敏感率,敏感率 (%),克雷伯菌属=5529株,2010年中国CHINET 不动杆菌属菌对常用抗菌药物的敏感率均50%, 临床治疗需要联合用药,不动杆菌属菌=5523株,敏感率 (%),2010年中国CHINET常用抗菌药物对于铜绿假单胞菌的敏感率均 80%,临床治疗需要联合用药,铜绿假单胞菌=5080株,敏感率 (%),小 结,我国MDR耐药形势严峻，主要为ESBL、耐药鲍曼、耐药铜绿 肠杆菌科细菌是临床最常见检出的G-菌，其中产ESBLs菌株的检出率在各主要临床科室中都较高 铜绿假单胞菌和不动杆菌属是临床最为常见的G-非发酵杆
10、菌。常用抗菌药物对于非发酵G-杆菌的敏感率小于80% 50 %，临床治疗需要联合用药 革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主，MRSA的耐药问题也较为突出,五、医疗机构临床微生物室的建设要求和应该发挥的作用,咨询 正确采样 结果解释 病原学诊断 抗菌药物临床应用 耐药菌的感染控制 流行病学监测,（一）提高病原学标本的 送检率和合格率 血培养质量持续改进,改变结果报告的流程 提高血培养标本送检合格率 掌握血培养的指证 改变布局和检验流程，缩短TAT,（二）预防和控制多重耐药菌 院内传播,1、对耐药细菌进行实时监测 2、在监测的基础上制定耐药细菌管理制度。 3、加强对医院职工的教育、培训。加强医务人员的
11、手卫生。切实遵守无菌操作。 4、实施整体改善计划。,1、加强耐药菌监测、 主动筛选和快速鉴定,2、耐药菌实时监测,通过网络及时获取微生物科报告，检索当天发现的耐药菌并通知临床采取隔离措施,13967株,5380株,431株,1733株,1623株,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,各类标本中的主要病原菌？,2011年现患率 病人的感染部位构成比,（三）做好抗菌药物敏感试验,指导病人治疗 院感控制 耐药监测和流行病调查抗菌谱：经验治疗耐药趋势,药敏试验 体外与体内的关系,S，I，R的定义 敏感与剂量的关系 有体外活性，无临床疗效的情况 统计：敏感率还是耐
12、药率？,1）Susceptible (S) Definition,An infection due to the strain may be appropriately treated with the dosage of antimicrobial agent recommended for that type of infection and infecting species, unless otherwise contraindicated,2）Resistant (R) Definition,Strains are not inhibited by the usually achie
13、vable systemic concentration of the agent with normal dosage schedules Strains with MIC fall in the range where specific microbial resistance mechanisms are likely and clinical efficacy has not been reliable in treatment studies,3）Intermediate (I) Definition,Isolates with MICs approaching usually at
14、tainable blood and tissue level Response rates may be lower than for susceptible isolates Clinical applicability in infected sites where the drugs are physiologically concentrated or high dosage of a drug can be used “Buffer zone”,CLSI-2010-M100-S20-U Enterobacteriaceae-Cephalosproins,敏感：提供正确的剂量和给药方式,（四）参与抗菌药物 临床应用管理,分级管理 围手术期预防应用 信息化手段 专业化建议,加强病原学检查、耐药性监测、 感控及用药建议,提供针对MDR感染的给药方案,增加给药次数（时间依赖性抗生素） 延长输注时间（时间依赖性抗生素） 用足剂量 联合用药,Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787,Thank You !,
