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1、温医附二院超声科,异位妊娠的超声诊断,林益怡,定义及发生部位,当孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠（ectoptic pregnaney）,习称宫外孕（extrauterine pregnancy）。异位妊娠中有95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等约占5%，输卵管妊娠以壶腹部占多数，其次为峡部、伞部及间质部。,异位妊娠发生部位示意图,一 、 病理,输卵管妊娠时，由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛直接植入管壁肌层。孕卵发育到一定阶段时可发生以下情况：一 输卵管妊娠流产 二 输卵管妊娠破裂 三 继发性腹腔妊娠,二、临床表现,主要为停经 、 腹痛 、 阴道出血和盆腔包块
2、。其临床表现与受精卵的着床部位，发生流产或破裂与否，以及病程长短有关。 停经时间一般为68周，输卵管峡部妊娠破裂时间最早，间质部破裂最晚，可达34月发生破裂，一旦破裂出血严重。 输卵管妊娠最常发生在壶腹部。,妊娠盲区的定义,超声检查后既不能肯定宫内妊娠，也不能排除宫外妊娠，这些病人中多数孕周介于46周，有人称这段时期为“妊娠盲区”。,妊娠盲区的处理,处于这段时期超声不能识别和作出妊娠诊断。而血hCG定量分析可用来确定真正的孕龄。停经46周超声宫内未见孕囊、妊娠试验阳性、血hCG 750Miu/ml、有腹痛、阴道流血者，应高度怀疑异位妊娠，尤其是当超声提示有可疑附件肿块存在时。,注 意,有停经、
3、阴道流血史，妊娠试验阳性者，宫内未见孕囊，宫外未见包块或宫内孕囊不典型，宫外未见包块者，第一次超声检查不能轻易下结论，报告必须注明35天复查。,三 、 声像图表现,（一）输卵管妊娠的声像图表现： 1. 经腹壁检查法： （1）子宫轻度增大 ，宫腔可内显示“假妊娠囊” 。 “假妊娠囊”呈单环状暗区，囊壁反光弱。 （2） 子宫内膜增厚，但未探及滋养动脉血流,三 、 声像图表现,（3）附件区可见肿块 （4）盆腔可见液性暗区 2. 经阴道检查法：对未破裂型的诊断有重要的意义。输卵管妊娠经阴道超声图像可分为三种类型： （1） 胎囊型 多见于孕早期输卵管尚未破裂时，可见到完好的胎囊或胚芽和心管搏动。,三 、
4、 声像图表现,（2）包块型 输卵管已破裂，胎囊流出，与血块凝聚于输卵管周围形成血肿。 （3）漂浮型 输卵管破裂后，急性大量出血。此型常见于间质部妊娠。彩色多普勒检测，在异位妊娠肿块内可显示滋养层血流特点，显示率明显优于经腹部超声。,胎囊型宫外孕,滋养动脉血流,包块型宫外孕,漂浮型宫外孕,右输卵管妊娠,（二）子宫颈妊娠的声像图表现,子宫轻度增大、宫内回声略增多，但宫内无妊娠囊显示。宫颈增厚，局部增厚明显，并可在宫颈纵切或横切图上显示妊娠囊。,宫 颈 妊 娠,（三）腹腔妊娠的声像图表现,发生于输卵管妊娠流产或破裂至腹膜腔后，大部分病例胚胎坏死。少数可发育至中期妊娠，甚至发育到成熟胎儿。超声图像如下
5、： 1.子宫大小正常，宫内无妊娠囊 2.腹腔内见胎儿及羊水、胎盘。胎儿存活者，可见胎心胎动。 3.腹腔内胎儿位置往往偏向一侧。,腹 腔 妊 娠,四 、 鉴别诊断,宫内妊娠流产 黄体破裂 附件肿块扭转 急性盆腔炎 出血性输卵管炎 急性阑尾炎 子宫角妊娠,出血性输卵管炎,因输卵管粘膜血管扩张、淤血、肿胀，细小血管自发性破裂，血液流入腹腔，引起腹痛和腹腔内出血为主要症状的一种急腹症。,与宫外孕主要区别如下：,1. 感染征象较宫外孕出现得早。 2.患者症状较异位妊娠程度轻，休克者少。 3.多无停经史，尿妊娠试验阴性。 4. 作为出血性炎症，多数病人一般情况下可采取抗炎、止血等保守治疗，但出血多、血压下
6、降、有休克症状者，需要行剖腹探查。,出血性输卵管炎,子宫角妊娠与间质部妊娠鉴别,宫角妊娠的声像特点,宫角处见一孕囊样回声 孕囊靠近子宫内膜 孕囊周围似有肌壁，超声下刮吸后逐渐消失,宫 角 妊 娠,间质部妊娠解剖示意图,间质部妊娠的声像特点,孕囊与子宫内膜有一定距离 孕囊顶部肌层消失 孕囊与宫腔间虽有裂隙，但并不通畅，刮吸不能成功,间 质 部 妊 娠,间 质 部 妊 娠,间 质 部 妊 娠,预后与处理,若早发现早处理,预后均很好。处理方法可以在腹腔镜下或剖腹手术中切开输卵管，刮除妊娠物或行输卵管切除术。,早期未流产未破裂宫外孕,可在超声监护下向孕囊内或胚体内注射MTX，但一般仅限用于血hCG偏低，估计胚胎已经死亡的病例。之后，还必须密切作超声及血hCG随访，观察有无异位妊娠破裂的迹象。,破裂型宫外孕,大量内出血若不及时手术，病人将很快进入休克状态，严重者可以致死，故及时诊断迅速处理非常重要。,陈旧型宫外孕,病人如无明显腹痛症状，血hCG下降至正常，月经恢复正常，则无需特殊处理，仅需定期随访包块吸收情况。,再 见,
