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1、基层医疗机构 在慢病控制规范与适宜技术,潍坊医学院2015.08.28,2,培训 说明,培训主要目的： 了解慢性非传染性疾病的基本知识 了解当前我国慢性非传染性疾病面临的主要形势及当前慢性非传染性疾病防控的主要工作任务 掌握慢性病的一般管理规范与适宜技术 掌握社区康复适宜技术与规范建设 培训对象： 基层医疗机构专业人员；培训 时间： 300分钟,3,培训主要内容,1、慢性非传染性疾病的概念、流行现状 2、我国慢性非传染性疾病主要防控策略 3、当前慢性非传染性疾病的主要工作任务 4、基层医疗机构在慢性非传染性疾病防控和公共卫生服务项目工作中的主要职责与任务,4,第一部分,慢性非传染性疾病的概念
2、影响因素 流行现状,5,1.1慢性非传染性疾病定义,WHO确定的慢病名称为： 以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（COPD)、糖尿病为代表的一组疾病，是相对于传染病和急性疾病而提出的一组疾病总称。 一般由不良生活方式和环境因素造成，并可以通过生活方式和环境因素的改善而得到控制。 伤害虽然不属于慢病，但同慢病相似，其发生一般与生活行为相关，防治措施也与慢病防治存在诸多共同之处，可以作为广义上的慢病范畴来认识。 全国慢性病预防控制工作规范定义 是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。 本定义中的慢性病主要指心脑血
3、管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病及糖尿病。,6,1.2 慢病的特点,发病隐匿，潜伏期长 慢病是致病因子长期作用，器官损伤逐步积累而成，多发于老人，但真正致病始于早期。 多因素致病，一果多因，生活方式是主要病因 一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，“骨牌效应” 一种致病因素可以与多种疾病相关； 一种疾病往往会造成另一种疾病的发生 病程长，健康损害和社会负担严重 患病人数增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势,7,1.3 慢性病的社会决定因素,社会环境决定生活方式,生活方式决定基因表达,“基因给枪上膛， 是生活方式扣动了扳机”,8,1.4慢性非传染性疾病共同危险因素,1.包括心脏病，中风和高血压
4、 2.包括慢性阻塞性肺病和哮喘,9,1.5主要慢病的危险因素 慢病危险因素水平持续上升,10,1.6全国高血压患病率（%）的变化,19501970年代我国高血压患者每年增加100万 19801990年代每年增加300多万 1991-2002年每年增加约700万 估计我国目前有超过2亿高血压患者,11,1.6中国糖尿病患病率的变化,中国18岁以上居民糖尿病患病率由1979年的0.67%，增加到2002年的2.60% 估计我国现有2000万糖尿病患者，另有2000万糖耐量受损患者（糖尿病后备人群）。,12,1.7慢性病在死因构成中所占比例越来越大,13,1.8全国死因回顾性调查结果 2004-20
5、05年,14,1.9山东省不同年代主要死因死亡构成及位次,15,1.10山东省及全国慢病流行状况,* Li liming etc. Chin J Epidemiol, July 2005,vol 26,No.7,16,第二部分,我 国 慢性非传染性疾病主要 防控策略,17,17,2.1 慢性病的防制策略,2008年，WHO通过议题文件预防和控制非传染病行动计划。 综合实践经验，WHO认为： 全面、综合的行动可以很快改善健康状况，很多国家和地区已经成功地限制了慢性病的发展 人群策略是预防慢性病的中心策略，但同时应与个体干预策略相结合 如果清除主要危险因素，可以避免80%的心脏病、中风、2型糖尿病
6、和40%的恶性肿瘤！,18,2.2 中国慢性病预防控制策略,政策、环境支持; 一般人群的健康教育和健康传播: 改变社会风气 基于高危人群的健康管理 基于病人的疾病管理 基于区域卫生信息化的健康管理支持慢性病管理 监测评估,19,2018/10/4,19,2.3 慢性病的防制原则和措施,三级预防原则 慢性病防制必须以公共卫生系统为主导, 坚持一级预防为主, 一、二、三级预防相结合的指导原则, 进行社区慢病综合干预。,20,2018/10/4,20,2.4 措施,21,2.5慢病防控重点,四种主要慢性病心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性阻塞性肺病 四种主要生物危险因素血压升高、血糖升高、胆固醇升高
7、和超重/肥胖 四种主要行为危险因素烟草使用、不健康饮食、缺少体力活动和过量饮酒,22,第三部分,当 前 基层疾控及医疗机构慢性疾病主要工作任务,23,3.1当前基层疾控及医疗机构慢性病防治的主要任务,1.医改重点任务 国家基本公共卫生服务项目（11项内容中与慢病有关的内容） 健康教育工作 居民健康档案建立与管理 高血压和糖尿病患者管理 老年人健康管理。 以上均有基层医疗机构实施 重大公共卫生服务项目 农村适龄妇女“两癌”检查项目（县级医疗保健机构） 脑卒中高危人群筛查和干预项目（市人民医院）,24,3.1当前基层疾控及医疗机构慢性病防治的主要任务,2.常规工作任务 制订辖区内慢性病防控工作规划
8、、年度工作计划和实施方案 组织并开展慢性病及其危险因素的监测 死因监测 肿瘤监测（项目县） 冠心病和脑卒中监测（待开展项目） 开展健康促进与慢性病干预管理。 减盐防控高血压项目 提供对慢性病患者规范化诊疗服务。 各级医疗机构 开展对基层医疗机构慢性病防控技术培训和业务指导。 县级疾控机构 开展慢性病绩效考核与评价。 卫生行政部门,25,第四部分,当 前 基层慢性病防控机构工作 部门职责,26,4.1基层慢病防控机构组成,27,4.2 县级卫生行政部门,主要职责： 1.根据国家有关政策制定辖区慢性病防控工作有关的公共政策、规划和工作计划，并组织实施。 2.建立完善慢性病防控工作联系机制，加强相关
9、部门间的沟通与协作。 3.建设辖区慢性病防控网络，落实防控责任。 4.组织、监督、管理慢性病防控的重大专项工作。 5.组织推广成熟的慢性病防控措施。 6.组织开展辖区慢性病防控督导、绩效考核和评价工作。,28,4.3县级疾控机构,主要职责 1.协助卫生行政部门制订慢性病工作计划； 2.负责执行辖区慢性病防控规划和方案，制订本单位慢性病防控工作的年度计划和实施方案。 3.组织并开展慢性病及其危险因素的监测和流行病学调查，分析预测慢性病流行形势、疾病负担、危险因素流行和发展趋势，提出慢性病防控对策。,4.组织开展各类目标人群慢性病防控的健康促进活动。 5.负责对基层医疗卫生机构和医院慢性病防控工作
10、的技术指导和培训。 6.指导基层医疗卫生机构实施慢性病防控工作，并考核评估防控效果。,29,30,4.4基层医疗卫生机构,基层医疗机构 城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室,主要职责 1. 承担35 岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导和管理工作。 2. 承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档、定期干预指导和随访管理。 3. 承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、治疗、护理等服务。 4. 开展辖区健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。,31,32,4.4基层医疗卫生机构,主要职责 5. 建立居民健
11、康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 6. 承担国家、辖区慢性病监测任务，有条件的地区开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。 7. 与上级医院建立双向转诊机制。 8. 城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控的指导和管理。,33,4.5 医院,医院包括城市二级及以上医院和县级医院主要职责 1. 承担35 岁以上患者首诊测血压工作。 2. 对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。 3. 开展慢性病有关的健康咨询、健康教育和知识宣传，包括院内板报和宣传
12、画张贴、宣传日活动、健康课堂、诊疗过程中的咨询教育等。 4. 承担对辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训。 5. 与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。,34,第五部分,重 点 慢性病防控规范管理,35,5.1 死因监测,目的： 建立和完善死因监测系统，掌握居民死亡情况，确定主要死因分布及其变化趋势，为确定慢性病防控优先领域，制订政策和评价干预效果提供科学依据。,内容和方法 完善死因监测工作规范 建立和完善工作网 开展死因监测常规工作 培训与督导 漏报调查 资料的管理与利用,36,5.1.1 死因监测各级任务,县级疾控机构 负责建立健全死因监测系统，制订、完善、执行死因监测工作规范和技术方案。
13、制订培训计划，分级组织开展死因监测工作的培训和对疾病监测点监测人员的培训。 对监测点死因监测工作提供技术指导，开展现场督导检查，了解死因监测现场工作开展情况，及时发现和解决问题。,及时审核网络报告数据，定期（月、季度、半年、年）对死亡数据、人口资料进行质量评价，编制质量分析报告，促进提高死因网络报告数据质量。 负责疾病监测点死因数据的收集、管理和分析，按照月、季和年度对监测数据进行整理，并形成数据分析报告，及时逐级反馈数据报告地区。 定期对疾病监测点死因监测工作进行漏报调查，对辖区死因监测漏报情况进行评估，调整监测结果。 负责死因登记信息系统的维护，数据备份，确保数据安全；编写监测报告，及时发
14、布数据，并为专业机构和相关部门提供技术支持。,37,38,5.1.1 死因监测各级任务,医院 依据死因监测规范，建立院内死因登记报告流程和步骤，规范填写死亡医学证明书，定期进行院内考核和评价。 指定专门人员定期收集、审核本医院出具的死亡医学证明书，审核合格后通过网络进行直报，并及时复核辖区疾控机构反馈的信息。,39,5.1.1 死因监测各级任务,社区卫生服务中心和乡镇卫生院 指定专门人员负责所辖街道的死因监测管理工作； 收集所辖服务站、卫生室的死因登记信息，统一上报； 对死因明确的个案进行网络直报； 对死亡原因不明的个案，开展死因推断并进行网络直报； 及时复核辖区疾控机构反馈的有关死亡原因不明
15、的个案； 配合收集所辖街道、乡镇上一年度分年龄和性别的人口等资料，并提供给辖区疾控机构。,40,5.1.1 死因监测各级任务,社区卫生服务站和村卫生室 指定专门人员负责出具死亡证明，按照要求定期上报到所属社区卫生服务中心、乡镇卫生院； 及时复核上级反馈的信息或死因不明的个案,41,5.1.2 死因监测 信息收集,报告对象 发生在辖区内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。 报告单位和报告人 报告单位：各级医疗卫生机构均为死因信息报告的责任单位 报告人 各级各类医疗卫生机构医务人员均为死亡信息的报告人。 具有执业医师资格的医疗
16、卫生人员方可填报死亡医学证明书。,42,43,44,5.1.3死亡医学证明书各联流向,45,5.1.4 网络报告,死因信息报告方式 死亡医学证明书及副卡通过中国疾病预防控制信息系统平台上的全国死因登记报告信息系统进行网络直报。,46,5.1.5 工作流程图,村医 （社区）,乡镇（街道） 防保,家庭或其他场所 死亡个案,收集、填写死亡医学证明书,网络报告（查重、补报）,死因信息的审核、订正,各级各类医疗 机构诊治医生,医疗卫生机构 死亡个案,县及县以上医疗机构,7天内完成报告 （根本死因确定及编码）,30天内完成报告 （原始信息如实录入）,县以下医疗机构,县（区）CDC,县（区）妇幼,5个工作日内 完成代报,7天内通过网络 审核确认,47,5.1.6 信息的分析与利用,县及县以上医疗机构死因登记报告信息 对所属县及县以上医疗机构死因登记报告数据进行动态分析。 全人群死因登记报告信息 对监测点死因登记报告信息和其它全人群死因登记报告信息定期进行汇总、分析，并编写年度死因分析报告。,
