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1、老年病社区康复的现状和创新,张鸣生 教授 博士 广东省人民医院康复医学科主任广东省医学会社区康复学会 广东省残疾人康复协会社区康复专业委员会 中国残疾人康复协会社区康复专业委员会,人口老龄化是世界性的变化趋势。随着科学的发展与生活水平的不断提高，人口老龄化的趋势越来越明显，目前全球60岁以上人口有6.5亿，已达总人口的10%。,老年病的范畴,老年病又称老年疾病，是指人在老年期所患的与衰老有关的，并且有自身特点的疾病。它所包含的疾病范围相当广泛，大体上可分为三类： 1、仅发生在老年期，由于机体老化而导致的疾病，如老疣、老年性白内障、绝经后阴道出血症、前列腺增生症、老年性痴呆等。,2、多发生于老年
2、期，发生与机体老化后抗病能力下降有关的疾病，如冠心病、慢性支气管炎、高脂血症、恶性肿瘤、中风、脑萎缩症等。,3、老年与青、中年期同样容易发生，但具有不同于青、中年期发病特点的疾病（其中不少青、中年时期的疾病的延续），如老年性肺炎、消化性溃疡、慢性胃炎、慢性肾炎、糖尿病、类风湿性关节炎、肺气肿、颈椎病等。,老年病的特点,老年人抗病能力弱，病久而缠绵不愈者多，患慢性疾病者多，故老年病的一大特征是病程长。 又因为体虚而病，甚至出现几个脏腑的病变，形成错综复杂的又一老年病特点。 老年时期和人的衰老使人易患老年病，而老年病又是使人折寿、导致死亡的直接原因。因此，加强老年病的防治，是延长寿命的关键。,老年
3、病特点,老年人患病率高的前5种病是高血压、脑血管病、冠心病、骨关节病及呼吸系统疾病等，且有逐年增长的趋势，尤其是糖尿病患病率增长较快。 慢性病造成的死亡占总死亡人数的75%，以脑血管病、心脏病、肿瘤及呼吸系统疾病为导致老年人死亡的主要疾病。,老年人卫生服务需求大,门诊、住院病人中老年病人的比例逐年增加。普通人群中，两周患病就诊率为16.95%，老年人的两周患病就诊率为28.0%。老年人患病的多样性、复杂性，老年人平均住院时间长，为非老年人的1.5倍；住院费用为非老年人的1.8倍。,老年病医疗和康复存在的问题,专门服务于老年人的医院和适应老年人需要的慢性病治疗照料机构、康复机构、晚期病人的临终关
4、怀机构很少。 多数条件较差，从业人员多数未经过老年医学的专门训练，部分条件较好的老年医疗、护理设施因以赢利为目的。 只能满足一小部分有经济支付能力的老年人的需求。,未建立老年常见病预防与控制的专门机构。 老年医疗卫生保健是一个系统工程，除疾病治疗外，还包括预防、护理、生活照料、康复以及心理慰藉等多个方面。 慢性病的治疗与管理、卫生教育等内容更是不同于一般医疗卫生服务内容， 应建立老年病防治的专门机构，针对老年病的特点进行规划和管理。,我国养老的特点是以家庭赡养为主，社区是老年人生活的基本环境，因此解决老年医疗保障的基点应放在社区，形成卫生保健系统工程。由于人口老化速度快于社会经济的发展速度，老
5、年人医疗费用的增长与社会承受能力之间存在着差距。,建立老年医疗保健体系,老年医疗保健体系应以社区为中心、以家庭为单位，把为老年人提供连续、综合的卫生保健服务列为社区卫生服务的重点。 服务模式应从单一医疗向集医疗、预防、保健、康复、健康促进、健康教育为一体的模式转变。 服务目的从提高个体健康水平向提高人群总体健康水平转变。 服务方式由等病人上门转变为走出大门、深入社区、人群、家庭。,应充分利用现有的三级医疗网，针对老年人医疗保健服务的特点进行功能定位，强化各级医疗机构的老年病防治功能，形成网络化的管理与服务。,重视老年病防治、临床专业人员及社区医疗服务的骨干人才的培养，培养社会所需要的健康服务、
6、照料人员。加强老年疾病的监测，控制慢性病和伤残的发生是老年医疗保健体系的重要任务。,老年病社区康复,目的 康复医学主要面向残疾和老年人，解决疾病功能障碍和后遗症，使伤病老年人能达到“病而不残、伤而不残和残而不废”。,专业特长,康复医学科是和内、外科一样的临床学科，它拥有物理治疗(PT)、作业治疗(OT)，言语治疗(ST)和康复工程等特色专业治疗，在我国还吸收了针灸、推拿等传统康复技术，逐步形成了有中国特色的康复医学科。,老年病常规康复要点,康复应和急诊抢救同步开始，并贯彻医疗的全过程。 病情稳定后应立即开始上下肢的被动运动，减少肌肉萎缩并增强肌力，即通过活动肩、肘、髋、膝等关节，逐步增加各关节
7、的活动范围，一般每日12次，每次510 min即可。,病情好转后，可试行起坐、下床、起立和活动，逐步增加活动量，病情较轻者，住院第2日即可起坐，下床步行。早活动、早下床等早期康复比长时间卧床休息好，不但恢复的早，致残率低，而且对患病老人有良好的心理影响。,老年人康复医疗后的最大难点是疗效退步问题，其原因一是由于增龄多病和功能减退，另一是出院后未能继续康复医疗，近年来各国康复医学界认为，康复特别是老年康复，应做好维持性康复，每周12次，以维护疗效。,要指导家属让老年人自己多做生活活动，活动越多越好，家属和陪护在旁监护即可，不必要的代劳反而会适得其反。 老年人一般均有心理衰退，或患有痴呆，致残后往
8、往悲观厌世，因此应进行心理治疗和卫生宣教，使之正确了解病情，建立良好卫生习惯，消除对疾病的误解，理解生命在于运动，有信心通过康复战胜疾病。,老年病康复注意事项,要采取积极态度 由于康复医疗对改善功能，提高老年病患者的生活质量(QOL)有积极意义。 要对需要进行康复的老年人耐心地说服，包括对家属介绍康复，说明不进行康复就会永久致残，动员其接受康复治疗。 特别是对需要长期维持性康复医疗者，更要积极劝说接受治疗。,对老年人康复要有耐心 老年人对于康复，一般既缺乏积极求治的意志，又缺乏合作的耐心，加之心理衰退，耳目失灵，多种疾病使活动不便，往往不能完成规定的康复训练，因此对老年人康复必须要有耐心，尊重
9、老年人在康复中的合理要求和意见。,要多向老年人宣传“生命在于运动”的道理 。 尽量动员病人多多参加健身运动，提高老年人体力和抗病能力，至于参加项目应适合患者病情，并注意避免运动量过大。,对老年人的康复预后的估计必须慎重。 充分利用社区卫生资源，做好病后服务，促进老年康复 为使散处城乡基层的广大老年患者和残疾人能得到康复治疗，开展老年社区康复服务是一条必由之路。,社区康复是指以社区为基础的康复服务，具有覆盖面广、应用方便、花钱不多、效果确实等优点，尤其在促进老年病患者或残疾人融入社区生活、改善生活质量方面社区康复有其优势。,重视基层单位在康复中的作用 老年病或康复医疗单位，应结合老干部活动中心、
10、干休所、老年大学、门诊所、保健站、敬老院、厂矿企业、街道以及基层老年人体育协会等，开展老年人健身和康复活动。 组织以康复中心(科)为指导的各级康复网络，充分发挥基层康复在老年人康复中的优势。,要重视传统康复医疗 在康复中应根据病人病情、心理素质以及经济条件等特点，常规地制定切合实际的康复医疗程序，多利用广大人民群众欢迎的行之有效的针灸、气功、按摩等传统康复医疗方法。要注意安全保护 避免跌倒等。,社区康复模式,把CBR扩展至以社会康复为主的五大领域：即健康（health）、教育（education）、谋生（ livelihood）、社会福利（social welfare）、促权（empowerm
11、ent，促进权益的实现）,总模式：从医学模式转变为社会模式；（但在发展中国家、贫穷国家仍要注意解决残疾人的医疗康复问题） 服务对象：从以个体为主转变为以群体为主； 工作规模：以小范围的乡村街道小项目转变为大范围的社会工程； 目标：从个体身心功能改善转变为改善残疾人教育、就业、社会生活的处境； 样式：社区康复模式从比较单一转变为多元化； 技术含量：从微技术或极低技术含量的服务转变为专业技术含量逐步提高。,中国社区康复的基本模式,采取医学社会模式开展社区康复； 政府主导，社区为本； 残联系统卫生系统民政系统等网络相互协调合作； 实行社区康复工作社会化方针，充分利用各种资源推动CBR； 社区康复服务
12、方式多元化，因地制宜； 技术上实行中西医结合，重视采用中医药疗法促进康复。,老年病社区康复服务的种类,一、功能训练 肢体基本活动功能和日常生活功能的训练 感知觉功能训练 心理功能和行为的调适和训练 认知功能的训练（含语言训练等在内） 智能训练 职业功能训练,二、辅助器具的提供和辅助技术指导的服务包括假肢、矫形器、助行器、助听器、助视器、言语沟通补偿器具、生活活动辅助器具、体位保持器具（站立架等）、职业活动辅助器具。,三、身心功能障碍康复咨询、辅导、卫生康复宣教方面的服务 心理辅导 行为情绪问题辅导 生活方式问题辅导 优生优育辅导 无障碍家居设施环境辅导 独立生活问题辅导 营养辅导 文体活动选择
13、及方法辅导 残疾人家长、家属辅导 残疾人有关性问题的辅导,四、支持社会参与、社会生活等社会工作方面的服务残疾儿童上学问题咨询指导，及帮助残疾儿童解决入学问题； 残疾人就业或谋生问题咨询指导，及帮助找到就业（谋生）岗位，辅导解决职业有关问题； 社会生活、人际交往技能训练； 有关利用社会福利资源的辅导和申领服务； 有关法律咨询辅导和帮助取得法律支援的服务； 有关获取和利用信息方面的辅导和帮助； 有关参加社会文化生活、观看体育艺术表演等方面的辅导和帮助实现参加这些社会活动； 有关解决促进和谐家庭、和谐社区方面的社会工作。,五、医疗卫生服务 结合社区初级卫生保健进行的基本的医疗康复服务（实行保健、预防
14、、治疗、康复、卫生宣教、计划生育技术服务六位一体的服务工作）； 伤残人士和慢性病者在社区和家庭的康复治疗服务（在社区医院/卫生中心/社区康复等进行的社区物理治疗、社区作业治疗等）； 转诊到省市、全国性大康复中心、综合医院康复部或专科医院进行重大的诊疗（包括手术和/或复杂的康复治疗）； 在各种场合下，根据需要和实际条件，提供包括以下部分的或全部的康复治疗项目的服务，包括物理治疗（含运动治疗、物理因子治疗等）、作业治疗、心理行为治疗、康复工程、辅助技术（辅助用具）、康复护理等项目的服务，必要时还配合药物、手术等治疗。,谁是对残疾人的康复的提供者？,不仅是社区康复人员及社区党政部门，更重要的是：残联
15、系统教育部门劳动及社会保障部门民政部门卫生部门各类有关专业界（康复医疗、工程技术、社会工作者、特教老师等人员）,CBR创新方向探讨,立法：制订中国社区康复发展条例或制订标准规范或中国社区康复工作指南 培训：对各部门各级有关人员进行CBR管理培训 管理：完善CBR管理要求和制度，以及相关CBR工作人员职责 评估及调查研究：取得CBR效果影响的确实证据,社区参与是CBR的核心和根本宗旨。然而，社区往往很不均匀，在社会经济、教育、宗教和种族的地位等方面具有广泛的差异。这种多样性有时会导致摩擦，因为不同群体有不同的需要和优先。,贫穷、腐败和健康问题是参与的主要障碍。 有时，地方社区期望从政府获得永久性
16、利益。一些国家的人在实施周围化和遍地开花的方法时有困难，因为文化差异使他们拒绝别人管理自己的事务。,社区康复目标1尽可能的改善残疾人的功能 2实现畅通无阻的环境，信息和通讯方法，以创造一个具有包容性的社会，残疾人有平等的机会，并享有充分的参与。 3使残疾人及其家属作为各级CBR方案的决策者，并创造公众意识，以确保残疾人充分享有社区生活的所有方面。,需要循证医学 过去二十年，尽管捐助机构、制度的决策者、项目的完成者和受益者需要金钱价值、投入价值和努力价值的证据，但是，涉及CBR项目的设计者没有认识到循证医学的重要性。 最近，不同的群体都在强调研究和实践循证医学的必要性，但他们都深陷于缺乏普遍接受的成功指标，因为研究者对CBR有不同的理念和思路。,规划和管理系统的重要性项目的规划被认为是开发活动的一个关键组成部分。 明确目标的系统规划和行动是成功发展方案的关键，包括CBR方案。需要努力制定一个详细的战略计划，一个有利于监测和评估项目的程序。,谁来启动CBR？ CBR是否应由外界人员或社区发起的问题仍然广受争议。 提倡由外界人员开始倡导服务，而没有社区的参与。他们争议社区的拥有者，也就是负责规划、实施、监测和分享风险的人员，不可能在短期内取得成果。 相反的争议是CBR是发展问题，由相关的群体发起。如果项目由外界人员发起，客户将永远是服务的被动接受者，不能管理他们自己的事务。,
